盧建鋼

(西山煤電集團公司職工總醫(yī)院骨一科，山西 太原 030053)

隨著我國人口的老齡化，老年人社會活動的增加，摔傷等意外事件時有發(fā)生。老年人常發(fā)生髖部骨折特別是股骨粗隆間骨折，因老年人常患有骨質(zhì)疏松癥，傳統(tǒng)的內(nèi)固定方法在治療上很難獲得良好的復(fù)位及滿意的效果，筆者收集自2007年7月至2012年7月期間，采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)治療老年股骨粗隆間骨折35 例，臨床療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35 例，男16 例，女19 例；年齡60～93 歲，平均73.6 歲。左側(cè)19 例，右側(cè)16 例。按Evans分型，ⅡA型10 例，ⅡB型12 例，Ⅲ型6 例，Ⅳ型7 例，所有患者骨折均為閉合性骨折，合并有高血壓、冠心病及糖尿病患者15 例，同時合并骨質(zhì)疏松癥患者12 例，車禍致傷6 例。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，麻醉為全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉成功后仰臥位于骨科牽引手術(shù)床，牽引固定雙下肢，將患側(cè)墊高，在C型臂X線機透視引導下牽引患肢，在C型臂X線機透視下復(fù)位滿意后患肢與軀干保持輕度內(nèi)收及足輕度內(nèi)旋。透視下若骨折復(fù)位不理想，經(jīng)皮打入1枚克針固定于骨折近端，在C型臂X線機引導下進行撬撥復(fù)位。此時要配合牽引手術(shù)床，復(fù)位成功后，在股骨大粗隆頂端以上3～5 cm處作切口，一般長約3～7 cm，沿臀中肌纖維方向鈍性分離臀中肌，觸到股骨大粗隆的頂點，此點作為進針點，插入導針，C型臂X線機證實導針位于髓腔后，用三棱錐鉆透骨皮質(zhì)，順導針方向擴髓器依次擴髓，選擇PFNA髓內(nèi)釘?shù)闹睆脚c長度，之后將插入手柄上合適的髓內(nèi)釘插入髓腔，之后安放鉆頭導向器，在螺旋刀片的鉆頭導向器接觸部位切口，用130°瞄準臂定位，打入股骨頸內(nèi)導針，至關(guān)節(jié)面下5 mm，C型臂X線機證實導針方向及深度滿意后，作髖外側(cè)2～3 cm縱形切口，取電鉆鉆開股骨外側(cè)骨皮質(zhì)，解鎖PFNA的螺旋刀片，之后直接打入，鎖定螺旋刀片，對于遠端鎖定螺釘可根據(jù)患者的情況選擇相應(yīng)靜態(tài)或動態(tài)固定，術(shù)中再次C型臂透視證實復(fù)位成功及內(nèi)置物滿意后，沖洗并縫合切口。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)時間為45～90 min，平均57 min，術(shù)中出血150～500 mL，平均230 mL，35 例平均隨訪時間9個月(6～18個月)。術(shù)后患肢Harris髖關(guān)節(jié)功能評分，優(yōu)25 例，良5 例，差5 例，優(yōu)良率85.7%。

3 討 論

隨著我國經(jīng)濟快速發(fā)展，人口的老齡化問題日漸突出，近些老年髖部骨折特別是股骨粗隆間骨折的發(fā)病率呈上升趨勢，而且老年人常合并骨質(zhì)疏松癥，也加劇了該病的發(fā)生。過去一般多采用非手術(shù)治療股骨粗隆間骨折，通常采用持續(xù)骨牽引及皮膚牽引制動，但由于患者臥床時間長，臥床所引發(fā)的患者肺部、泌尿系感染及褥瘡等一系列并發(fā)癥嚴重威脅患者的康復(fù)及生命。同時在去除牽引后會發(fā)生髖內(nèi)翻、骨折不愈合及再次骨折。因此，為減少并發(fā)癥發(fā)生，目前許多學者對老年股骨粗隆間骨折主張盡早行手術(shù)治療[1]，視骨折愈合情況，鼓勵患者盡早下地活動，為患肢功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。

目前對股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療方法有很多，所采用的內(nèi)固定材料眾多，通常分為髓內(nèi)與髓外兩大類，髓外器械如動力髖螺釘系統(tǒng)，髓內(nèi)器械如Gamma釘與股骨近端髓內(nèi)釘?shù)?。動力髖螺釘系統(tǒng)為最常用的股骨髓外固定的內(nèi)固定器械，對于治療穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折(Evans分型Ⅰ，Ⅱ)療效比較肯定，取得過良好的臨床療效。但對于不穩(wěn)定性骨折，特別是伴有股骨頸后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺損及丟失的股骨粗隆間骨折，由于股骨頸后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺損而造成應(yīng)力不能通過股骨距向下進行傳導，內(nèi)固定物上壓應(yīng)力因此相應(yīng)增大。患者負重后，鋼板和螺釘所受應(yīng)力增加，產(chǎn)生疲勞斷裂，螺釘從股骨頭切出，引起手術(shù)失敗。對逆粗隆間骨折加壓作用可導致復(fù)位失敗，效果更差。有學者統(tǒng)計對逆粗隆間骨折失敗率高達24%～56%[2]。筆者認為內(nèi)固定方式的選擇必須考慮老年骨折的特點及骨折類型，老年患者骨質(zhì)差，脆性增加，骨折后以粉碎性骨折多見(Evans分型Ⅲ-Ⅳ)，骨折愈合時間遲緩，負重時間相應(yīng)延長，患者的體質(zhì)與肢體功能康復(fù)均較年輕人緩慢。根據(jù)Evans分型，Ⅲ、Ⅳ型骨折及逆粗隆間骨折為不穩(wěn)定骨折，其主要特點為手術(shù)中骨折復(fù)位較困難，而且復(fù)位后穩(wěn)定較差，易出現(xiàn)骨折畸形愈合及不愈合，髖內(nèi)翻及內(nèi)固定斷裂及切出等并發(fā)癥。

PFNA是AO/ASIF在股骨近端髓內(nèi)釘?shù)幕A(chǔ)上設(shè)計的新型內(nèi)固定器械，既具有髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點，又克服了其不足，特別在抗旋轉(zhuǎn)性方面。PFNA的發(fā)明，一方面保留了AO設(shè)計理念上的堅強固定，另一方面體現(xiàn)了BO理念及目前微創(chuàng)外科的理念(例如手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短)，而且盡量不干擾骨折端的內(nèi)環(huán)境從而使骨折愈合快，減少患者長期臥床所帶來的并發(fā)癥。這些優(yōu)點簡化了手術(shù)操作，大大提高了患者的生存質(zhì)量和生活質(zhì)量[3]。

PFNA以螺旋刀片代替近端拉力螺釘，是AO/ASIF在股骨近端髓內(nèi)釘及Gamma釘?shù)脑O(shè)計原理的基礎(chǔ)上開發(fā)的，以螺旋刀片代替近端拉力螺釘，螺旋刀片與松質(zhì)骨之間的錨合力較股骨近端髓內(nèi)釘及Gamma釘明顯提高，抗旋轉(zhuǎn)及折斷能力明顯加強，打入螺旋刀片而非傳統(tǒng)旋入式，刀片可以自動鎖定，螺旋刀片打入的同時能壓緊周圍股骨頭內(nèi)松質(zhì)骨，因此增加兩者之間的摩擦力。Serauss等[4]對PFNA的生物力學進行相關(guān)研究結(jié)果顯示，螺旋刀片切割股骨頭至少需要1 000N的應(yīng)力，而傳統(tǒng)的螺釘固定系統(tǒng)抗剪切力作用則小的多。PFNA是一種新型的髓內(nèi)固定系統(tǒng)[5]，建議術(shù)前應(yīng)詳細了解PFNA的操作要領(lǐng)及設(shè)計原理，對患者X線片進行精確測量，了解骨折分型，特別是股骨直徑，長度來決定螺旋刀片的長度和遠端螺釘鎖定方式。術(shù)中通過C型臂X線機透視和測量使之更加精確，有效地控制透視次數(shù)。PFNA對骨折端的血液循環(huán)影響及內(nèi)環(huán)境干擾較小，抗旋轉(zhuǎn)及固定更為可靠。

為了達到滿意的療效，減少手術(shù)并發(fā)癥，筆者認為應(yīng)注意以下幾點：a)手術(shù)前對癥治療內(nèi)科疾患，縮短術(shù)前準備時間，減少臥床并發(fā)癥；b)根據(jù)X線片結(jié)果對骨折分型，選擇合適的PFNA；c)術(shù)中使用骨科牽引手術(shù)床，在C型臂X線機透視下仔細進行骨折閉合牽引復(fù)位是必需的。術(shù)中必要時于骨折近端打入克氏針進行撬撥復(fù)位，術(shù)中應(yīng)力爭解剖復(fù)位；d)為避免骨折移位，進針應(yīng)從股骨大粗隆內(nèi)側(cè)鉆入，偏外容易導致大粗隆劈裂，克氏針于正位透視下自大粗隆內(nèi)側(cè)向股骨髓腔方向開口，要保證入點及方向的準確；e)正側(cè)位透視下，準確置入主釘，特別是在軸位相的位置，然后再打入主釘，避免更改；f)高齡及伴有骨質(zhì)疏松的患者，術(shù)后在決定負重的時間時應(yīng)慎重。

股骨粗隆間骨折的治療目的應(yīng)是獲得骨折良好的復(fù)位，堅強內(nèi)固定，并獲得原有的活動能力，PFNA治療股骨粗隆間骨折具有創(chuàng)傷小、固定牢固、防旋轉(zhuǎn)及防切割等優(yōu)點，是治療老年股骨粗隆間骨折理想的內(nèi)固定物。

參考文獻：

[1]姜磊，禹寶慶，傅青格.閉合復(fù)位PFNA治療高齡股骨粗隆間骨折的體會[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21(1)：59.

[2]李美才，尚宏喜，郝敏，等.三種帶血管骨移植治療青壯年股骨頸骨折的比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21(10)：814-816.

[3]周建華，黃建明，肖海軍，等.PFNA治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23(12)：1015-1017.

[4]Serauss E，F(xiàn)rank J，Lee J，etal.Helical blade versus sliding hip screw for treatment of unstable intertrochanteric hip fracture：A biomechanical evaluation[J].Injury，2006，37(10)：984-989.

[5]李歸，徐賢，吳韋，等.股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折針距控制TAD可靠性分析[J].中國矯形外科雜志，2010，18(2)：95.