許累欣，張欣，章云童，王攀峰，許碩貴，張春才

(1.定陶縣人民醫(yī)院骨一科，山東 定陶 274100；2.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院骨科，上海 200433)

鎖骨中、外1/3交界處為骨折好發(fā)部位，常移位較明顯，且易伴隨1塊以上碎骨折塊。對(duì)于此類粉碎性鎖骨骨折，單純采用鋼板固定的手術(shù)中常面臨復(fù)位操作困難。自2010年8月至2011年10月，山東定陶縣人民醫(yī)院骨科聯(lián)合第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院骨科將鎳鈦形態(tài)記憶合金弓齒釘應(yīng)用于治療復(fù)雜鎖骨粉碎骨折中，不僅降低了骨折復(fù)位難度，且使骨折斷端由傳統(tǒng)鋼板固定的一過(guò)性靜態(tài)加壓轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)的動(dòng)態(tài)加壓，利于骨折愈合，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36 例，男25 例，女11 例；年齡22～65 歲，平均43.5 歲。致傷原因：摔傷19 例，交通傷11 例，重物砸傷6 例。骨折按Edward分型[1]，AⅢ型29 例，BⅤ型7 例。左側(cè)16 例，右側(cè)20 例。均為閉合性損傷。合并癥：多發(fā)性肋骨骨折5 例，肺挫傷2 例。手術(shù)時(shí)間：傷后8 h～3 d，平均1.2 d。

1.2 手術(shù)方法 采用頸叢麻醉，取沙灘椅位，以骨折斷端為中心沿鎖骨體表投影做長(zhǎng)度6～8 cm切口，逐層切開(kāi)，顯露鎖骨并向上方少許推開(kāi)骨膜，顯露骨折端并清理斷端間的軟組織鉸鏈，減少對(duì)骨折塊上附著的骨膜的剝離，盡量保護(hù)碎骨折塊的殘留血運(yùn)。骨折粉碎為3～5塊。復(fù)位時(shí)先確定碎骨折塊對(duì)位關(guān)系，將記憶合金髖臼三維內(nèi)固定系統(tǒng)(acetabular tridimentional memory fixation system，ATMFS)中的弓齒釘置于冰水中約3 min，張開(kāi)其釘齒狀結(jié)構(gòu)，卡于碎骨塊和近折端或遠(yuǎn)折端之間以固定，使碎塊與其臨近的骨折端之間達(dá)到解剖復(fù)位。再用40℃熱水噴灑弓齒釘，因其自身的記憶性而收縮產(chǎn)生對(duì)骨折塊之間的持續(xù)加壓作用。經(jīng)弓齒釘固定后，粉碎的骨折轉(zhuǎn)變?yōu)楹?jiǎn)單的骨折，再將鎖定鋼板置于鎖骨上方，骨折線兩側(cè)依此鉆孔、測(cè)深，擰入長(zhǎng)度合適的鎖釘螺釘。檢查鎖骨活動(dòng)，骨折端穩(wěn)定，無(wú)微動(dòng)。沖洗切口，充分止血后逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理 靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染1～2 d。肩帶保護(hù)患肢2周，之后按照主動(dòng)、漸進(jìn)、增強(qiáng)的原則進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。1個(gè)月后復(fù)查X線片，逐漸增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。3個(gè)月后再次復(fù)查X線片，骨折線模糊并達(dá)到骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)后返回正常工作并定期隨訪。

1.4 療效評(píng)價(jià) a)術(shù)后定期拍X線片觀察骨折愈合情況，觀察骨折達(dá)骨性愈合的時(shí)間。b)采用美國(guó)加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分[2]肩部功能進(jìn)行評(píng)價(jià)：滿分35分，包括疼痛(10分)、功能活動(dòng)(10分)、前屈活動(dòng)度(5分)、前屈肌力(5分)和滿意度(5分)，分?jǐn)?shù)越高表明肩關(guān)節(jié)功能越好。c)用SF-36生活質(zhì)量問(wèn)卷調(diào)查表[3]分別評(píng)價(jià)肩部功能及生活質(zhì)量。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪9～23個(gè)月，術(shù)后6～7個(gè)月均達(dá)骨性愈合。美國(guó)加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分30～33分，平均31.3分；SF-36生活質(zhì)量問(wèn)卷調(diào)查評(píng)分87～93分，平均89.5分。隨訪期間內(nèi)無(wú)感染、鋼板斷裂、再次骨折及胸廓下口綜合征等并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)局部疼痛、畸形等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

3 討 論

鎖骨骨折為發(fā)生率較高的創(chuàng)傷，占全身骨折的5%～10%。早年多采取非手術(shù)治療，如手法復(fù)位“8”字繃帶、雙圈法固定、三角巾懸吊等，制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)。因長(zhǎng)期處于強(qiáng)迫體位，多數(shù)患者難以堅(jiān)持而常自行拆除外固定，使得療效不可靠。手術(shù)治療目前有克氏針內(nèi)固定、鋼板內(nèi)固定等方法。鎖定加壓鋼板的出現(xiàn)使得鎖骨粉碎性骨折的手術(shù)療效明顯提高，其鎖定螺釘可與鋼板結(jié)合為一個(gè)整體，轉(zhuǎn)移螺釘與接骨板之間的力矩，合理分散應(yīng)力，避免應(yīng)力集中而使骨板疲勞折斷，應(yīng)用頗為廣泛。

然而，對(duì)于存在多個(gè)碎骨塊的粉碎性骨折，術(shù)中僅依靠鋼板和螺釘常難以達(dá)到滿意復(fù)位及固定，常須結(jié)合絲線、鋼絲捆扎，復(fù)位難度高，常常不能達(dá)到理想復(fù)位。而僅僅是在達(dá)到鎖骨主干對(duì)位對(duì)線之后依靠捆綁使碎骨折塊勉強(qiáng)貼附于骨折端之間，碎骨塊受其所附著的軟組織影響，互相之間難以形成骨愈合所需要的壓應(yīng)力。不僅使得手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、增加感染風(fēng)險(xiǎn)，而且導(dǎo)致骨折復(fù)位丟失及骨折畸形愈合、不愈合的風(fēng)險(xiǎn)增高。采用拉力螺釘固定的方法可處理較大的骨片，但對(duì)于體積較小的碎骨折塊操作起來(lái)十分困難，極易導(dǎo)致骨塊進(jìn)一步劈裂。

鎳鈦形狀記憶合金材料具有強(qiáng)度高、耐磨蝕、生物相容性好、無(wú)毒及特有溫度記憶形變的特性。因其具有一般金屬所不具備的特殊性質(zhì)，近年來(lái)廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。在低溫下變形后，隨溫度上升即能恢復(fù)母相所記憶的形狀，伸縮率在20%以上，疲勞壽命達(dá)107次[4]。曾經(jīng)形狀記憶合金環(huán)抱形固定器廣泛應(yīng)用于骨科手術(shù)，包括鎖骨骨折。但環(huán)抱器形態(tài)較大，對(duì)骨膜的剝離及軟組織血供破壞較多，導(dǎo)致骨折愈合慢，現(xiàn)應(yīng)用已逐漸減少。

ATMFS[5]是由第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院骨科研制的一系列鎳鈦形態(tài)記憶合金內(nèi)固定器械，其制造材料含鎳50%～53%，其余為鈦，板材厚2 mm。弓齒釘即ATMFS內(nèi)固定系統(tǒng)中最常用的一種固定器，它由一個(gè)弓形臂桿(可分為正弓和反弓兩種方向)及臂桿兩端與臂桿彎曲成約60°左右的齒釘組成。齒釘?shù)闹睆阶钚】蔀?.5 mm，最大可達(dá)3.0 mm。可隨骨折塊大小挑選合適齒徑，可隨骨折塊的形狀不同挑選正弓或反弓方向塑形齒釘與臂桿之間的角度。在0℃冰水低溫中浸泡約3 min即可張開(kāi)齒釘與臂桿之間的角度，植入骨組織后，通過(guò)40℃左右的熱水進(jìn)行加溫，齒釘便逐漸恢復(fù)到原來(lái)所記憶的角度，對(duì)骨折端產(chǎn)生加壓作用，使得骨折端靠攏。弓齒釘具有小巧靈活、操作簡(jiǎn)單、固定可靠等優(yōu)點(diǎn)，在體積較小的碎骨折塊上鉆孔時(shí)不易導(dǎo)致其再次劈裂。

結(jié)合本組治療我們認(rèn)為，對(duì)于粉碎程度較重的鎖骨骨折，在手術(shù)中處理粉碎骨折塊時(shí)先使用弓齒釘進(jìn)行復(fù)位固定，僅須在骨折塊上各鉆一直徑為1.5 mm左右的小孔，在骨膜上做一微小切口，便能將弓齒釘?shù)膬芍粡濤X分別卡于小孔內(nèi)，將碎骨塊恢復(fù)為整體，操作簡(jiǎn)易，使復(fù)雜性骨折變?yōu)楹?jiǎn)單骨折，復(fù)位難度降低，對(duì)骨膜的剝離少，保護(hù)了骨折塊的血運(yùn)。同時(shí)，鎳鈦形態(tài)記憶合金的溫度形變效應(yīng)使弓齒釘能夠?qū)钦蹓K產(chǎn)生持續(xù)、動(dòng)態(tài)的斷端加壓，而不同于鋼板的一過(guò)性靜態(tài)加壓，促進(jìn)復(fù)雜、粉碎的骨折塊的愈合及術(shù)后早期功能鍛煉。

本組病例的臨床隨訪結(jié)果表明，應(yīng)用鎖定鋼板結(jié)合鎳鈦形態(tài)記憶合金弓齒釘治療鎖骨粉碎性骨折，可取得滿意的療效，是一種較為理想的治療方式。

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