李桃花 李寶金 李曰慶 祝東升 趙立娜 鐘馨 張董曉 李巍 王志堅(jiān) 李以良

外吹乳癰病因病機(jī)的古代中醫(yī)文獻(xiàn)初考

李桃花 李寶金 李曰慶 祝東升 趙立娜 鐘馨 張董曉 李巍 王志堅(jiān) 李以良

目前中醫(yī)對(duì)外吹乳癰病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)以乳汁郁積、肝郁胃熱、感受外邪等為主。本文對(duì)中醫(yī)古籍文獻(xiàn)中的相關(guān)記載進(jìn)行了初步的探索梳理，發(fā)現(xiàn)從晉代至唐代的病因病機(jī)為乳汁不得泄、與血?dú)庑罱Y(jié)于內(nèi)生熱而發(fā)癰，與足陽(yáng)明經(jīng)脈相關(guān)；宋代首次提出沖任不和、陽(yáng)明經(jīng)熱，或?yàn)轱L(fēng)邪侵襲、氣逆、寒熱相乘，榮衛(wèi)縫結(jié)或營(yíng)衛(wèi)凝滯致乳汁蓄結(jié)；元代首次提出該病與足厥陰肝經(jīng)亦關(guān)系緊密，并與婦人郁怒情緒、飲食厚味相關(guān)；明清醫(yī)籍集錄前人之言，認(rèn)為乳兒鼻風(fēng)、乳子涼氣襲乳，或乳子熱氣吹乳，使氣逆乳凝亦是病因。

外吹乳癰; 中醫(yī)文獻(xiàn); 病因病機(jī); 考證

外吹乳癰，又名妒乳、吹乳、產(chǎn)后吹奶、產(chǎn)后妒乳、產(chǎn)后乳結(jié)癰、外吹等，是哺乳期發(fā)生于乳房部的急性化膿性疾病，與之相區(qū)別的是妊娠期發(fā)生的內(nèi)吹乳癰，和既非哺乳期也非妊娠期發(fā)生的不乳兒乳癰。目前中醫(yī)有關(guān)外吹乳癰病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)以乳汁郁積、肝郁胃熱、感受外邪等為主[1-3]。本文擬對(duì)中醫(yī)古籍文獻(xiàn)中記載的外吹乳癰病因病機(jī)內(nèi)容進(jìn)行初步的探索梳理，以期為當(dāng)前臨床診療提供更多參考。

1 歷代文獻(xiàn)病因病機(jī)記述

1.1乳汁不泄，蓄血生熱

“乳癰”一詞首次出現(xiàn)于晉·皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》[4](約成書(shū)于256～259年)一書(shū)，記載于《卷之九·肝受病及衛(wèi)氣留積發(fā)胸脅滿痛第四》下“胸脅榰滿不得息，咳逆，乳癰，灑淅惡寒，神封主之”一條中，說(shuō)明當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)家認(rèn)為乳癰的病因病機(jī)為肝受病、衛(wèi)氣留積而發(fā)于胸脅?！岸嗜椤币辉~亦首見(jiàn)于該書(shū)，但未述及病因病機(jī)。晉·葛洪《肘后備急方》[5](約成書(shū)于341年)《卷五·治癰疽妒乳諸毒腫方第三十六》中所載妒乳可明確定義為外吹乳癰，根據(jù)原文“乳汁不得泄，內(nèi)結(jié)名妒乳”可知道“妒乳”為現(xiàn)代所謂的哺乳期外吹乳癰，其病因病機(jī)為乳汁不得泄，結(jié)于內(nèi)而成妒乳之病。這是中醫(yī)古代文獻(xiàn)中第一次明確闡述妒乳的病因病機(jī)。

南北朝·龔慶宣《劉涓子鬼遺方》[6](約成書(shū)于483年)為中國(guó)第一部中醫(yī)外科學(xué)專著，該書(shū)卷三雖記載了妒乳的主治方劑為辛夷湯方，但未闡述妒乳的病因病機(jī)，只提到乳癰的病因病機(jī)為“婦人客熱乳結(jié)腫”。隋·巢元方《諸病源候論》[7](約成書(shū)于610年)在《卷之四十·婦人雜病諸候四(凡五十論) 一百二十八、妒乳候》中記述“此由新產(chǎn)后，兒未能飲之，及飲不泄；或斷兒乳，捻其汁法不盡，皆令乳汁蓄結(jié)，與血?dú)庀嗖磯褵?、大渴引飲，牢?qiáng)掣痛、手不得近是也”。認(rèn)為妒乳病因有兩種情形：一為婦人新產(chǎn)后，嬰兒未能吸乳，或雖吸乳而乳汁排泄不暢；一為小兒斷乳后，手捻乳汁而未排盡。這兩種病因均造成乳汁蓄結(jié)，使乳汁與血?dú)庀嗖纬闪藟褵?、大渴等?shí)熱證候。此外，在《一百二十九、乳癰候》中“足陽(yáng)明之經(jīng)脈，有從缺盆下于乳者……亦有因乳汁蓄結(jié)，與血相搏，蘊(yùn)積生熱，結(jié)聚而成乳癰”，該段文字亦認(rèn)為外吹乳癰是由于乳汁蓄結(jié)與血相搏蘊(yùn)積生熱而成，與足陽(yáng)明經(jīng)脈相關(guān)。

唐·孫思邈《備急千金要方》[8](成書(shū)于652年)《卷二十三痔漏方 腸癰第二》中論述“產(chǎn)后不自飲兒，并失兒無(wú)兒飲乳，乳蓄結(jié)癰，不飲兒令乳上腫者”，亦認(rèn)為婦人產(chǎn)后不自喂兒乳或因失兒而無(wú)法喂乳，導(dǎo)致乳汁蓄積結(jié)而成癰是妒乳的病因病機(jī)。唐·王燾《外臺(tái)秘要》[9](成書(shū)于752年)《卷第三十四 妒乳瘡?fù)捶揭皇氖住匪d“集驗(yàn)論療婦人妒乳，乳癰，諸產(chǎn)生后，宜勤擠乳，不宜令汁蓄積不去，便不復(fù)出，惡汁于內(nèi)引熱，溫壯結(jié)堅(jiān)掣痛，大渴引飲，乳急痛，手不得近，成妒乳”，記述妒乳的病因病機(jī)亦為產(chǎn)后乳汁蓄積不去不出，引發(fā)實(shí)熱證候，其后復(fù)引《備急千金要方》原文“又產(chǎn)后不自飲兒，及失兒無(wú)兒飲乳，乳蓄喜結(jié)癰，不飲兒令乳上腫者方”。 宋代《圣濟(jì)總錄》[10](約成書(shū)于1111～1117年)《卷第一百二十八 癰疽門(mén) 乳癰》下論述“新產(chǎn)之人，乳脈正行，若不自乳兒，乳汁蓄結(jié)，氣血蘊(yùn)積，即為乳癰”，認(rèn)為吹奶的病因病機(jī)為新產(chǎn)婦人不自乳兒導(dǎo)致乳汁蓄結(jié)，氣血蘊(yùn)積而成。宋·陳自明《婦人大全良方》[11](成書(shū)于1237年)也認(rèn)為產(chǎn)后吹奶、妒乳的主要病因病機(jī)是乳汁蓄積，壅閉乳道，津液不通而成病。如《產(chǎn)后妒乳方論第十四》引錄《諸病源候論》“妒乳候”原文；《乳癰方論第十五》引錄“《產(chǎn)寶》論曰：產(chǎn)后宜勤去乳汁，不宜蓄積。不出惡汁，內(nèi)引于熱，則結(jié)硬堅(jiān)腫，牽急疼痛或渴思飲，其奶手近不得。若成膿者，名妒乳……若產(chǎn)后不曾乳兒，蓄積乳汁，亦結(jié)成癰”。

明·朱棣《普濟(jì)方》[12](成書(shū)于1406年)是中國(guó)歷代以來(lái)最大的一部方書(shū)，該書(shū)匯集前人之言，記載了大量醫(yī)書(shū)內(nèi)容，如引《備急千金要方》“產(chǎn)后不自飲兒，并失兒無(wú)兒飲乳，乳蓄結(jié)癰，不飲兒令乳上腫者”內(nèi)容，并對(duì)《婦人大全良方》上述部分亦有引錄。明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩》[13](成書(shū)于1602年)《女科卷之五 產(chǎn)后門(mén) 妒乳》中記有“夫妒乳者，由新產(chǎn)后兒未能飲之，及乳不泄，或乳脹捏其汁不盡，皆令乳汁蓄結(jié)，與血?dú)庀嗖?，即壯熱大渴引飲，牢?qiáng)掣痛，手不得近是也。初覺(jué)便知以手捋捏去汁，更令旁人助吮引之，不爾，或作瘡有膿，其熱勢(shì)盛，必成癰也。輕則為吹乳、妒乳，重則為癰。雖有專門(mén)，不可不知”，該部分內(nèi)容與《普濟(jì)方》相同。

1.2沖任不和，風(fēng)邪侵襲

宋代《圣濟(jì)總錄》[10](約成書(shū)于1111～1117年)《卷第一百二十八 癰疽門(mén) 乳癰》下論述“足陽(yáng)明之脈，自缺盆下于乳，又沖脈者，起于氣沖，并足陽(yáng)明之經(jīng)，夾臍上行，至胸中而散，蓋婦人以沖任為本，若失于將理，沖任不和，陽(yáng)明經(jīng)熱，或?yàn)轱L(fēng)邪所客，則氣壅不散，結(jié)聚乳間……然風(fēng)多則腫硬色白，熱多則腫焮色赤”，認(rèn)為乳癰之起病與足陽(yáng)明經(jīng)脈、沖脈關(guān)系密切，因婦人以沖任為本，若沖任不和，陽(yáng)明經(jīng)熱，或?yàn)轱L(fēng)邪侵襲則易發(fā)乳癰。該段文字后進(jìn)一步論述“又有因乳子，汗出露風(fēng)，邪氣外客，入于乳內(nèi)，氣留不行，傳而為熱，則乳脈壅滯，氣不疏通，蓄結(jié)成膿，疼痛不可忍，世謂之吹奶”，即認(rèn)為吹奶的病因病機(jī)為因喂養(yǎng)母乳時(shí)汗出而受風(fēng)邪侵襲，使氣留不行，傳變?yōu)闊?，乳脈壅滯成膿。該書(shū)首次提出吹奶病因與沖任二脈、風(fēng)邪相關(guān)。南宋·楊士瀛《仁齋直指方論》[14](成書(shū)于1264年)《卷之二十二 乳癰 乳癰方論》認(rèn)為婦人“坐草以后，風(fēng)邪襲虛，營(yíng)衛(wèi)為之凝滯，與夫嬰幼未能吮乳，或乳為兒輩所吹，飲而不泄，或斷乳之時(shí)捻出不盡，皆令乳汁停蓄其間，與血?dú)獠级[痛，繼而結(jié)硬，至于手不能近，則乳癰之患成矣。乳癰一名妒乳”。即婦人生育后風(fēng)邪乘虛侵襲，使?fàn)I衛(wèi)凝滯，又兼乳汁結(jié)蓄，是妒乳乳癰的主要病因病機(jī)。明·朱棣《普濟(jì)方》[12]除引錄此部分記述外，在《卷三百四十七 產(chǎn)后諸疾門(mén) 產(chǎn)后乳結(jié)癰 (附論)》中還記載有“產(chǎn)后沖任不足。氣血俱虛。潛行入于足陽(yáng)明之脈。其直行者。從缺盆下乳內(nèi)廉下。俠臍入氣沖中。沖脈者起于氣沖并足陽(yáng)明之經(jīng)。夾臍上行。至胸中而散也。其經(jīng)為邪熱沖則血為之擊搏。氣為之留滯。擊搏則痛作。留滯則腫生。內(nèi)經(jīng)所謂營(yíng)氣不從。逆于肉理。乃生癰腫。此疾者。乳汁蘊(yùn)積。與氣相搏故也”。即認(rèn)為乳癰、妒乳的主要病因病機(jī)是產(chǎn)后沖任不足、氣血俱虛而邪熱客于足陽(yáng)明胃經(jīng)脈致氣滯血瘀而發(fā)病。

1.3郁怒傷肝，飲食厚味

元·朱震亨《丹溪心法》[15](成書(shū)于1347年)記載“乳癰，乳房陽(yáng)明所經(jīng)，乳頭厥陰所屬。乳子之母，不知調(diào)養(yǎng)，怒忿所逆，郁悶所遏，厚味所釀，以致厥陰之氣不行，故竅不得通而汁不得出；陽(yáng)明之血沸騰，故熱甚而化膿。亦有所乳之子，膈有滯痰，口氣焮熱，合乳而睡，熱氣所吹，遂生結(jié)核”。即認(rèn)為吹奶形成與足陽(yáng)明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)密切相關(guān)，乳母之怒忿、郁悶情緒使氣機(jī)或逆或滯，再兼飲食厚味生熱，使足厥陰肝經(jīng)氣機(jī)不暢、足陽(yáng)明胃經(jīng)血熱化膿從而形成外吹乳癰。其后明·汪機(jī)《外科理例》[16](成書(shū)于1531年)、明·樓英《醫(yī)學(xué)綱目》[17](成書(shū)于1565年)、明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩》[13]亦引錄此文。明·陳實(shí)功《外科正宗》[18](成書(shū)于1617年)認(rèn)為哺乳期乳癰與乳母飲食厚味胃汁濁滯、憂郁或暴怒傷肝有關(guān)，“乳子之母，不能調(diào)養(yǎng)，以致胃汁濁而壅滯為膿。又有憂郁傷肝，肝氣滯而結(jié)腫……濃味飲食，暴怒肝火妄動(dòng)結(jié)腫者”。清·祁坤《外科大成》[19](成書(shū)于1665年)為輯錄前人文獻(xiàn)，認(rèn)為哺乳期乳癰為肝氣滯引起。

1.4乳兒呵吹，氣逆乳凝

宋·東軒居士《衛(wèi)濟(jì)寶書(shū)》[20](成書(shū)于 1170年)《卷下 乳癰》認(rèn)為該病“皆由氣逆，寒熱相乘，榮衛(wèi)縫結(jié)，乳汁不行”是哺乳期乳癰的主要病因病機(jī)。宋·陳自明《婦人大全良方》[11]也認(rèn)為產(chǎn)后吹奶、妒乳的主要病因病機(jī)是乳兒呵吹，乳汁蓄積，壅閉乳道，津液不通而成病。如《卷之二十三 產(chǎn)后吹奶方論第十三》“夫產(chǎn)后吹奶者，因兒吃奶之次，兒忽自睡，呼氣不通，乳不時(shí)泄，蓄積在內(nèi)，遂成腫硬。壅閉乳道，津液不通，腐結(jié)疼痛；亦有不癢不痛，腫硬如石，名曰吹奶”。明·朱棣《普濟(jì)方》[12](成書(shū)于1406年)《卷三百四十七 產(chǎn)后諸疾門(mén) 吹乳(附論)》引錄《婦人大全良方》原文。明·朱棣《普濟(jì)方》[12]亦認(rèn)為氣逆、小兒呵吹、乳汁蓄積為乳癰、吹奶病因病機(jī)之一，如《卷三百二十五 婦人諸疾門(mén) 乳癰(附論)》記載“又有產(chǎn)后發(fā)乳癰者。此乳道蓄積不去。因氣逆而結(jié)成也……又有產(chǎn)后為小兒口中呵吹。以致腫結(jié)而痛。名曰吹奶”。 明·張介賓《景岳全書(shū)》[21](成書(shū)于1624年)引錄前人文獻(xiàn)認(rèn)為產(chǎn)后吹乳為乳兒口氣所吹致令乳汁不通，產(chǎn)后妒乳為無(wú)兒飲乳，或兒未能飲使乳汁蓄積所致。清·王洪緒《外科全生集》[22](成書(shū)于1740年)認(rèn)為外吹乳癰的病因病機(jī)為“婦人被兒鼻風(fēng)吹入乳孔，以致閉結(jié)”。 清·吳謙等《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》[23](成書(shū)于1742年)《卷六 胸乳部 內(nèi)外吹乳》認(rèn)為與婦人肝胃氣濁、乳子涼氣襲乳有關(guān)，“外吹者，由乳母肝、胃氣濁，更兼子吮乳睡熟，鼻孔涼氣，襲入乳房，與熱乳凝結(jié)腫痛”。

清·顧世澄《瘍醫(yī)大全》[24](成書(shū)于1760年)、清·高秉鈞《瘍科心得集》[25](成書(shū)于1809年)二書(shū)在輯錄前人文獻(xiàn)基礎(chǔ)上加入個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)所得，對(duì)外吹乳癰主要病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)與前人相同。清·許克昌、畢法所著《外科證治全書(shū)》[26](成書(shū)于1831年)認(rèn)為吹乳是乳子熱氣吹乳，氣逆乳凝所致，且與足厥陰肝經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)密切相關(guān)。

2 討論

晉代至唐代對(duì)乳癰的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)可概括為產(chǎn)后小兒不飲乳、母不喂乳、小兒斷乳等原因?qū)е氯橹坏眯?、與血?dú)庑罱Y(jié)于內(nèi)生熱而發(fā)為外吹乳癰，與足陽(yáng)明經(jīng)脈相關(guān)。宋代在以往認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上首次提出沖任不和、陽(yáng)明經(jīng)熱，或?yàn)轱L(fēng)邪侵襲、氣逆、寒熱相乘，榮衛(wèi)縫結(jié)或營(yíng)衛(wèi)凝滯亦可導(dǎo)致乳汁蓄結(jié)，氣血蘊(yùn)積而發(fā)為外吹乳癰。元代朱丹溪認(rèn)識(shí)到吹奶的形成不但與足陽(yáng)明胃經(jīng)相關(guān)，而且與足厥陰肝經(jīng)亦關(guān)系緊密，并首次提到婦人郁怒情緒、飲食厚味亦是致病之因，其后的明代醫(yī)家汪機(jī)、樓英等亦引錄了丹溪之言。明清醫(yī)籍集錄前人之言，認(rèn)為外吹乳癰的主要病因病機(jī)是產(chǎn)后沖任不足、氣血俱虛而邪熱客于足陽(yáng)明胃經(jīng)脈致氣滯血瘀或氣逆、小兒呵吹、乳汁蓄積而發(fā)病，或乳母飲食厚味胃汁濁滯、憂郁或暴怒傷肝或肝氣滯引起，或乳兒鼻風(fēng)、乳子涼氣襲乳，或乳子熱氣吹乳，氣逆乳凝所致，與足厥陰肝經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)密切相關(guān)?？梢?jiàn)，古代醫(yī)家對(duì)外吹乳癰病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)從病變局部的乳汁蓄結(jié)生熱化癰逐漸豐富到情緒上的郁怒傷肝氣滯，或飲食上的厚味生胃熱、或陽(yáng)明經(jīng)熱，或產(chǎn)后沖任不足、氣血虛弱而感受風(fēng)邪、寒邪，或榮衛(wèi)縫結(jié)或營(yíng)衛(wèi)凝滯，或乳兒涼氣或熱氣等外邪使乳汁蓄結(jié)生癰，對(duì)七情致病、飲食致病、產(chǎn)后氣血虛弱致病、外感致病、乳兒致病等各種相關(guān)因素逐一收錄，無(wú)有遺漏，古人臨床觀察之細(xì)微于此可見(jiàn)一斑。

[1]李曰慶.中醫(yī)外科學(xué)[M].中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2002.

[2]關(guān)若丹.乳癰的中醫(yī)古籍綜述[C]//第十一屆全國(guó)中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合乳腺病學(xué)術(shù)會(huì)議論文集.2009:352-354.

[3]秦楠.關(guān)于乳癰的中醫(yī)文獻(xiàn)綜述[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)碩士學(xué)位論文,2010.

[4]黃龍祥.針灸名著集成·針灸甲乙經(jīng)[M].北京:華夏出版社,1996.

[5]晉·葛洪.肘后備急方[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1982.

[6]南北朝·龔慶宣.劉涓子鬼遺方[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1956.

[7]隋·巢元方.諸病源候論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009.

[8]唐·孫思邈.備急千金要方[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1982.

[9]唐·王燾.外臺(tái)秘要[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000.

[10]宋代.圣濟(jì)總錄[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1962.

[11]宋·陳自明.婦人大全良方[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010.

[12]明·朱棣.普濟(jì)方[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1959.

[13]明·王肯堂.證治準(zhǔn)繩[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.

[14]南宋·楊士瀛.仁齋直指方論[M].福州:福建科學(xué)技術(shù)出版社,1989.

[15]元·朱震亨.丹溪心法[M].太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社,2013.

[16]明·汪機(jī).外科理例[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1963.

[17]明·樓英.醫(yī)學(xué)綱目[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1987.

[18]明·陳實(shí)功.外科正宗[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012.

[19]清·祁坤.外科大成[M].上海:上海衛(wèi)生出版社,1957.

[20]宋·東軒居士.衛(wèi)濟(jì)寶書(shū)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1989.

[21]明·張介賓.景岳全書(shū)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012.

[22]清·王洪緒.外科全生集[M].上海:上海衛(wèi)生出版社,1956.

[23]清·吳謙.醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2012.

[24]清·顧世澄.瘍醫(yī)大全[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1987.

[25]清·高秉鈞.瘍科心得集[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.

[26]清·許克昌，畢法.外科證治全書(shū)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1987.

(本文編輯：蒲曉田)

北京中醫(yī)藥大學(xué)科研基金(2011-X-032)

100078 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院乳腺科(李桃花、祝東升、趙立娜 、鐘馨、張董曉、李巍 、王志堅(jiān)、李以良)；北京友誼醫(yī)院中醫(yī)科(李寶金)；北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院(李曰慶)

李桃花(1982- )，女，博士，主治醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)藥防治乳腺疾病。E-mail:taohuali@126.com

R271.44

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2014.03.012

2013-12-19)