李艷陽(yáng) 呂仕超 仲愛芹 張軍平

·學(xué)術(shù)論壇·

從脾腎論治動(dòng)脈粥樣硬化

李艷陽(yáng) 呂仕超 仲愛芹 張軍平

根據(jù)動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)的病機(jī)演變規(guī)律，從中醫(yī)治療學(xué)角度，提出了脾腎兩虛是AS發(fā)病的始動(dòng)因素，痰瘀蘊(yùn)結(jié)是AS發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，益腎健脾、滌痰散結(jié)是治療AS的有效治法。基礎(chǔ)和臨床研究均顯示益腎健脾、滌痰散結(jié)治療AS有效，為其應(yīng)用提供了依據(jù)。

動(dòng)脈粥樣硬化； 脾腎兩虛； 痰瘀蘊(yùn)結(jié)； 益腎健脾； 滌痰散結(jié)

動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)是以動(dòng)脈炎癥性、增生性和退行性為特征的血管病變，其發(fā)展過(guò)程中的變化有內(nèi)皮細(xì)胞損傷、脂質(zhì)沉積、單核細(xì)胞浸潤(rùn)、血管平滑肌細(xì)胞增殖遷移和泡沫細(xì)胞形成等。隨著生活水平的提高、生活方式的改變及老齡化社會(huì)的到來(lái)，其發(fā)病率逐漸升高，嚴(yán)重危害著人類的健康。AS的發(fā)病機(jī)制尚不明確，其發(fā)病學(xué)說(shuō)主要有血栓形成學(xué)說(shuō)、脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)、單克隆學(xué)說(shuō)、損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)、剪切應(yīng)力學(xué)說(shuō)、同型半胱氨酸學(xué)說(shuō)、精氨酸學(xué)說(shuō)、內(nèi)皮功能紊亂學(xué)說(shuō)、氧化應(yīng)激、內(nèi)皮祖母細(xì)胞功能失常學(xué)說(shuō)等[1]。目前，AS最有前途的干預(yù)靶點(diǎn)是脂代謝異常和炎癥。AS是病理學(xué)概念，中醫(yī)學(xué)無(wú)AS一說(shuō)，但就其病因病機(jī)來(lái)看，多與脾腎有關(guān)。本文從中醫(yī)治療學(xué)角度，探討從脾腎論治AS，以期為臨床防治AS性疾病提供參考。

1 脾腎兩虛是AS發(fā)病的始動(dòng)因素

血脂異常是AS的主要危險(xiǎn)因素之一。血脂水平與中醫(yī)學(xué)的“痰濁”密切相關(guān)，痰濁證的生化基礎(chǔ)是血清脂類含量增多，血清膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇含量升高可以作為痰濁證微觀辨證的指標(biāo)，血脂水平可作為判別治療痰濁證藥物療效和病程進(jìn)展的微觀指標(biāo)[2]。《素問(wèn)·痹論》云“飲食自倍，腸胃乃傷”，若嗜食肥甘、飲酒過(guò)度、飲食所傷，導(dǎo)致脾之運(yùn)化功能失常，或清氣不升，濁陰獨(dú)留而為痰濁；或脾不散精，精微不布，聚濕為痰，正如《證治匯補(bǔ)》[3]所言“脾虛不運(yùn)清濁，停滯津液而痰生”。脾虛與痰濁，相互影響，互為因果。脾失健運(yùn)可致痰濁內(nèi)生，痰濁又可阻礙脾胃的運(yùn)化功能，使脾虛更甚，加快加重痰濁的生成?？梢姡⑹Ы∵\(yùn)是痰濁形成的基礎(chǔ)。

AS患者大多數(shù)是中老年人，正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所云“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”，明確指出年過(guò)四十的中老年人，腎中陰精已衰減一半，人開始衰老。而且現(xiàn)代人飲食不規(guī)律，多食肥甘厚味，中老年人脾胃功能往往有不同程度的減弱。脾為后天之本，腎為先天之本，二者互根互用?！毒霸廊珪るs證謨》[4]曰：“五臟之病，雖俱能生痰，然無(wú)不由乎脾腎，蓋脾主濕，濕動(dòng)則為痰；腎主水，水泛亦有痰。故痰之化，無(wú)不在脾；而痰之本，無(wú)不在腎。所以凡是痰證，非此即彼，必與二臟有涉。”腎中精氣是構(gòu)成人體的基本物質(zhì)，是臟腑功能活動(dòng)的基礎(chǔ)。腎陽(yáng)不足，開闔失度，水液輸布排泄紊亂，則生痰飲水濕等病邪；腎陰不足，虛火灼傷津液，凝而成痰。此外，腎主元?dú)?，《醫(yī)林改錯(cuò)》[5]云“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于脈管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”，腎虛驅(qū)邪外出無(wú)力，則形成瘀血。因而，腎虛是痰濁瘀血產(chǎn)生的根本。

2 痰瘀蘊(yùn)結(jié)是AS發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

AS是以內(nèi)皮損傷和炎癥反應(yīng)為始動(dòng)因素，血小板黏附聚集、脂質(zhì)沉積是形成AS斑塊的關(guān)鍵，這種病理過(guò)程與中醫(yī)學(xué)的“痰瘀蘊(yùn)結(jié)”有諸多相似之處。在AS發(fā)展過(guò)程中，痰借血體，血借痰凝，凝血為瘀，痰瘀互結(jié)，著于血脈，日久膠結(jié)不解，即《丹溪心法》[6]所云“痰挾淤血，遂成窠囊”。痰濁既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。痰濁阻于血脈，則影響氣血運(yùn)行，導(dǎo)致血瘀；瘀血日久，阻礙氣機(jī)的升降出入，導(dǎo)致津滯成痰。痰瘀互為因果，相互轉(zhuǎn)化，痰瘀蘊(yùn)結(jié)是痰濁或瘀血的必然結(jié)局[7]。故既有“肥人多痰”之說(shuō)，也有“肥人多瘀”之論；既可以是“怪病多痰”，也可能是“久病入絡(luò)”。研究也表明，痰證夾瘀既有血液黏滯性、聚集性和凝固性增高，又有血液濃稠度明顯升高，提示存在“痰瘀蘊(yùn)結(jié)”的現(xiàn)象[8]。

分析2008年1月至2012年12月中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)收錄的與AS相關(guān)的文獻(xiàn)，共72篇文獻(xiàn)，涉及病例數(shù)3606例，結(jié)果顯示證候要素由高至低為血瘀(74.13%)、痰濁(62.92%)、熱邪(43.01%)、陰虛(29.37%)、血虛(25.01%)等，提示AS以邪實(shí)為主，主要為痰濁、血瘀[9]。然而，臨床上痰瘀蘊(yùn)結(jié)遠(yuǎn)多見于單純的痰或瘀。綜上，AS的病機(jī)是以脾腎兩虛是本，痰瘀蘊(yùn)結(jié)為標(biāo)，其治療應(yīng)以益腎健脾、滌痰散結(jié)為主。

3 益腎健脾、滌痰散結(jié)是治療AS的有效方法

著名中西醫(yī)結(jié)合專家、第五批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師阮士怡教授，根據(jù)《素問(wèn)遺篇·刺法論》“正氣存內(nèi)，邪不可干”提出AS益腎健脾、滌痰散結(jié)的治則，并依本法則研制出具有抗AS作用的降脂軟脈靈1～4號(hào)、補(bǔ)腎抗衰片等系列方藥，臨床療效肯定。

3.1基礎(chǔ)研究顯示益腎健脾、滌痰散結(jié)治療AS有效

采用高脂飲食加免疫損傷和球囊拉傷方法建立兔AS模型，運(yùn)用具有益腎健脾、滌痰降濁、活血散結(jié)之功效的補(bǔ)腎抗衰片(丹參、何首烏、夏枯草、茯苓、海藻、龜板、石菖蒲、砂仁、淫羊藿、桑寄生等)干預(yù)，結(jié)果表明補(bǔ)腎抗衰片可調(diào)節(jié)血脂、丙二醛、一氧化氮、超氧化物歧化酶水平，降低斑塊與內(nèi)膜面積比、內(nèi)膜與中膜厚度比、內(nèi)膜增生指數(shù)、纖維帽與內(nèi)中膜厚度比、白介素-1、單核細(xì)胞趨化因子、腫瘤壞死因子和動(dòng)脈壁的細(xì)胞核因子，提示補(bǔ)腎抗衰片通過(guò)抗脂質(zhì)過(guò)氧化、抑制炎癥反應(yīng)、保護(hù)血管等抗AS形成[10-11]。此外，降脂軟脈靈可延緩主動(dòng)脈內(nèi)膜的隨齡增厚，降低內(nèi)膜與中膜厚度之比，抑制平滑肌細(xì)胞的減少、膠原纖維合成及粥樣斑塊的形成，保護(hù)動(dòng)脈內(nèi)皮的完整性，其機(jī)制可能與降低肝中過(guò)氧化脂質(zhì)和心肌脂褐素含量有關(guān)[12-13]。

3.2臨床研究顯示益腎健脾、滌痰散結(jié)治療AS有效

將冠心病心絞痛患者分為對(duì)照組30例和治療組30例，對(duì)照組采用常規(guī)西藥治療，治療組在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎抗衰片，結(jié)果顯示在胸痹心痛證候改善情況方面，治療組總有效率為93.33%，對(duì)照組為70.00%(P<0.05)；治療組在升高高密度脂蛋白(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)及降低血小板聚集率方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)， 表明補(bǔ)腎抗衰片能夠明顯改善腎虛痰瘀型冠心病心絞痛患者胸痹心痛證候，并能升高HDL-C及降低血小板聚集率[14]根據(jù)冠心病的辨證分型情況，分別選用降脂軟脈靈1～4號(hào)，單獨(dú)服用或兩種藥物合用，觀察了265例冠心病患者，結(jié)果顯效81例，有效176例，無(wú)效8例，總有效率為96.61%[15]。此外，將高脂血癥患者隨機(jī)分為對(duì)照組20例和治療組30例，分別運(yùn)用脂必妥和降脂軟脈片治療8周，結(jié)果治療組總有效率91.5%，高于對(duì)照組的72.4%(P<0.05)，提示降脂軟脈片療效可靠、適合長(zhǎng)期服用[16]。

4 小結(jié)

中醫(yī)藥防治AS，療效肯定，應(yīng)用前景廣闊。目前，中醫(yī)藥防治AS取得了一些成果，但AS的研究也存在一些問(wèn)題，制約了臨床療效的進(jìn)一步提高，如在臨床方面，缺乏大樣本、多中心、隨機(jī)、對(duì)照的臨床研究；基礎(chǔ)方面，缺乏系統(tǒng)、深入的作用機(jī)理研究。因此，針對(duì)上述問(wèn)題，應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)研究，闡明中醫(yī)藥防治AS的機(jī)制；引入循證理念，提升中醫(yī)藥防治AS的證據(jù)等級(jí)，為運(yùn)用中醫(yī)藥防治AS提供依據(jù)。

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(本文編輯：董歷華)

國(guó)家自然科學(xué)基金(81173244)；高等學(xué)校博士學(xué)科點(diǎn)專項(xiàng)科研基金(20121210110002)

300193 天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院[李艷陽(yáng)(碩士研究生)、呂仕超(博士研究生)、仲愛芹(博士研究生)]；天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管科(張軍平)

李艷陽(yáng)(1988- )，女，2012級(jí)碩士研究生。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科心血管病。E-mail：15510977675@163.com

張軍平(1965- )，博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科心血管病。E-mail：tjzhtcm@163.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2014.03.010

2013-12-01)