栗 英，劉延錦，韓 娜，白玉玲，孫 敏

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外二科 河南鄭州 450052)

乳腺癌的發(fā)病率日益上升，嚴(yán)重影響婦女身心健康，甚至危及生命［1］。手術(shù)切除患側(cè)乳房及周圍組織是主要的治療手段之一，手術(shù)對(duì)患者患側(cè)肢體的組織結(jié)構(gòu)造成了一定程度的破壞，從而導(dǎo)致術(shù)后患肢活動(dòng)障礙。Sugden等［2］對(duì)經(jīng)乳腺癌手術(shù)和術(shù)后放療的141名患者術(shù)后進(jìn)行了為期1.5 a的調(diào)查，研究結(jié)果顯示，有50%的患者感到患肢功能較治療前降低，測(cè)量顯示48%的患者至少有一側(cè)肩關(guān)節(jié)功能受限?；紓?cè)上肢功能障礙直接影響患者的生存質(zhì)量和心理康復(fù)。術(shù)后及時(shí)適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捠穷A(yù)防肩關(guān)節(jié)功能障礙的一項(xiàng)重要手段，可促進(jìn)上肢功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。調(diào)查發(fā)現(xiàn)35歲以下的年輕乳腺癌患者，其功能鍛煉的遵循率僅為39%。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外二科從2013年3月開(kāi)始采用品管圈質(zhì)量控制小組(quality controll，QC小組)活動(dòng)，提高上肢功能鍛煉遵循率，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外二科2013年3月至2014年3月收治的81乳腺癌改良根治術(shù)后患者作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后引流管已拔除，手術(shù)切口愈合良好，且在院接受間歇性化療。所有患者隨機(jī)分至實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各41例。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 管理方法 實(shí)驗(yàn)組接受QC小組的管理，進(jìn)行術(shù)后康復(fù)。對(duì)照組不接受QC小組管理，只給予一般術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)。QC小組由12名護(hù)士組成，包括1名組長(zhǎng)、1名秘書(shū)、1名輔導(dǎo)員，采取一對(duì)一的責(zé)任制護(hù)理模式，具體方法如下。

1.2.1 分析問(wèn)題要因:QC小組通過(guò)檢索文獻(xiàn)，圈員頭腦風(fēng)暴，結(jié)合實(shí)際情況，找到造成遵循率差的原因，包括患者知識(shí)缺乏、主動(dòng)性差，醫(yī)院場(chǎng)地器械等限制，鍛煉形式單一，護(hù)士相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)不到位等幾個(gè)方面。返回病房，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果制作柏拉圖，尋找真因，擬定對(duì)策，開(kāi)展質(zhì)量控制。

1.2.2 制定對(duì)策及落實(shí):QC小組根據(jù)現(xiàn)況值、圈能力、改善重點(diǎn)，依據(jù)其重要性、迫切性、可行性原則［4］制定措施，主要包括:①使用“漸進(jìn)式乳腺癌術(shù)后康復(fù)操”作為干預(yù)的工具［5］;②自行設(shè)計(jì)康復(fù)居家手冊(cè)，實(shí)行一對(duì)一的護(hù)理模式;③標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)流程;④培訓(xùn)護(hù)士和患者、家屬;⑤就地取材，增強(qiáng)功能鍛煉的趣味性;⑥普及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)價(jià)表［5］，持續(xù)效果觀察。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)文獻(xiàn)，設(shè)計(jì)調(diào)查表，自患者術(shù)后15 d開(kāi)始，連續(xù)觀察兩周，并收集資料。計(jì)算開(kāi)展品管圈活動(dòng)前后功能鍛煉遵循率。遵循率的評(píng)定以患者可主動(dòng)或被動(dòng)按時(shí)按量鍛煉，完成規(guī)定動(dòng)作，3次/d以上，10～15 min/次以上［3］為標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)天數(shù)占調(diào)查天數(shù)的比例為遵循率，以遵循率為評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，不同分組遵循率比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組功能鍛煉的遵循率達(dá)到78.05%(32/41)，對(duì)照組功能鍛煉遵循率為51.22%(21/41)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 乳腺癌術(shù)后患者功能鍛煉的重要性 乳腺癌根治術(shù)手術(shù)切除范圍大，組織損傷多，容易造成患側(cè)上肢水腫、疼痛、肌力下降和肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限等功能障礙，對(duì)患者身心造成極大的消極影響，是乳腺癌術(shù)后威脅生活質(zhì)量的重要因素，也是乳腺癌術(shù)后患者需要面臨的主要康復(fù)問(wèn)題之一。功能鍛煉不僅有效促進(jìn)了術(shù)后上肢靜脈回流及引流液的流出，利于術(shù)后上肢水腫的消退，也明顯降低了積血、積液、皮瓣壞死及上肢嚴(yán)重水腫等并發(fā)癥的發(fā)生，更重要的是使患側(cè)上肢功能得以恢復(fù)，提高患者自理能力。本QC小組活動(dòng)管理組41例病例均于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)了上肢功能，提高了自理能力。因本活動(dòng)時(shí)間較短，功能鍛煉與上肢水腫發(fā)生情況的關(guān)聯(lián)有待進(jìn)一步更長(zhǎng)時(shí)期的研究。

3.2 功能鍛煉遵循率低的影響因素分析 歸因理論認(rèn)為，要解決問(wèn)題必須分析問(wèn)題的原因，分析哪些是外部因素，即外歸因或情景歸因，哪些是內(nèi)部因素，即內(nèi)歸因或個(gè)人傾向歸因［6］。在乳腺癌術(shù)后患者功能鍛煉遵循率低這一問(wèn)題上，既有環(huán)境、器械等外歸因，也有護(hù)士指導(dǎo)方法欠規(guī)范及個(gè)性化，患者、家屬參與度低等內(nèi)歸因。

本QC小組通過(guò)對(duì)要因、真因的逐項(xiàng)分析，找到了解決問(wèn)題的6項(xiàng)對(duì)策。為問(wèn)題的解決提供了方法，其效果是令人滿意的。但本QC小組解析階段分析不夠深入，因患者的病情、化療的不適、疼痛等均與功能鍛煉遵循率有相關(guān)，影響因素仍有待進(jìn)一步研究［7］。

3.3 QC小組活動(dòng)對(duì)患者的影響 功能鍛煉最大特點(diǎn)是必須由患者積極參與，其效果與患者的參與程度密切相關(guān)。因患者處于化療期間，頻繁出入院，功能鍛煉則需要長(zhǎng)期持續(xù)的指導(dǎo)。本小組采取一對(duì)一的責(zé)任制護(hù)理模式，每位組員負(fù)責(zé)3～4個(gè)患者，既保證了管理的連貫性，又讓患者認(rèn)識(shí)到了功能鍛煉的重要性，更利于跟蹤服務(wù)，觀察效果，進(jìn)行質(zhì)量控制。

良好的社會(huì)支持系統(tǒng)對(duì)功能鍛煉具有一定的促進(jìn)作用。本QC小組在實(shí)施護(hù)理措施時(shí)重視與乳腺癌患者生活照顧者的溝通與交流，使其在居家期間對(duì)患者的功能鍛煉起到很好的督導(dǎo)作用;鼓勵(lì)患者之間的交流，邀請(qǐng)康復(fù)效果好的患者現(xiàn)身說(shuō)法，并請(qǐng)其帶領(lǐng)其他患者共同進(jìn)行跳操、爬墻訓(xùn)練等活動(dòng)，將“廣場(chǎng)舞效應(yīng)”融入日常的鍛煉中，效果滿意。根據(jù)患者的病情，從術(shù)后第2天即開(kāi)始進(jìn)行功能鍛煉，選擇個(gè)體化的鍛煉方法，根據(jù)患者的具體情況，制訂個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃，使患者易于接受。

3.4 QC小組活動(dòng)對(duì)護(hù)士及護(hù)患關(guān)系的影響 通過(guò)10個(gè)月的QC小組活動(dòng)，圈長(zhǎng)思路清晰，引領(lǐng)到位;圈員職責(zé)明確，認(rèn)真執(zhí)行，使每位圈員對(duì)QC的十大步驟、七大手法均有了深刻理解，同時(shí)也提高了數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、調(diào)查溝通、查閱文獻(xiàn)的能力，提升了創(chuàng)新精神和團(tuán)隊(duì)凝聚力。通過(guò)本活動(dòng)，建立了良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者及家屬的信任，同時(shí)將護(hù)理服務(wù)延伸至院外患者與家屬，體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵，這是對(duì)患者實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的最好體現(xiàn)。但對(duì)乳腺癌患者的健康教育仍有很大的發(fā)展空間，護(hù)士對(duì)功能鍛煉的指導(dǎo)效果與護(hù)士本身的康復(fù)知識(shí)、重視程度、充足的健康教育時(shí)間、管理者的質(zhì)量控制等相關(guān)聯(lián)［8］。因此，乳腺癌患者健康教育的評(píng)價(jià)體系和管理機(jī)制應(yīng)在現(xiàn)有條件的基礎(chǔ)上進(jìn)一步健全制度，規(guī)范行為，對(duì)乳腺癌患者健康教育的培養(yǎng)要持續(xù)進(jìn)行，并努力向自我管理模式或?qū)？谱o(hù)士方向發(fā)展。

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