邢海軍

(張家口市宣化區(qū)醫(yī)院普外科，河北 張家口 075000)

腹股溝難復疝和嵌頓疝術后并發(fā)癥的原因分析及防治

邢海軍

(張家口市宣化區(qū)醫(yī)院普外科，河北 張家口 075000)

目的 探討腹股溝難復疝和嵌頓疝術后并發(fā)癥的原因及預防措施。方法回顧性分析58例難復疝和嵌頓疝手術患者的臨床資料。結果47例行Lichtenstein疝修補術，7例行單純疝囊高位結扎術，2例行Shouldice法修補術，2例行McVay疝修補術。術后17例(29.3%)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中斜疝11例(19.0%)，直疝3例(5.2%)，股疝3例(5.2%)。并發(fā)癥者中早期并發(fā)癥11例(19.0%)，其中切口感染3例(5.2%)，血清腫4例(6.9%)，腸管損傷3例(5.2%)，股溝神經(jīng)損傷1例(1.7%)。晚期并發(fā)癥6例(10.3%)，其中慢性疼痛3例(5.2%)，復發(fā)2例(3.4%)，缺血性睪丸炎1例(1.7%)，經(jīng)相應對癥處理后痊愈。結論術后并發(fā)癥應以預防為主，正確的手術方法、規(guī)范的操作能夠有效的降低其發(fā)生率、明顯改善預后。

難復疝；嵌頓疝；腹股溝；術后并發(fā)癥

嵌頓性腹股溝疝多見于老年人，手法復位困難，是外科常見的急腹癥之一。由于老齡患者反應遲鈍，痛覺不敏感，臨床表現(xiàn)不典型，使得就診較晚，來就診時往往表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等腸梗阻的表現(xiàn)，病情急，變化快，并發(fā)癥多，診斷處理及時可終止病情的發(fā)展，反之可危及患者的生命。腹股溝難復疝和嵌頓疝的治療主要是手術，術前明確疝的類型、疝內(nèi)容物的種類、腹壁缺損程度，制定合理的手術方案，對于減少手術并發(fā)癥非常重要。本文收集了我院2007年1月至2013年1月收治的58例腹股溝難復疝和嵌頓疝手術患者的臨床資料，對其并發(fā)癥的原因及防治總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例患者中男性36例，女性22例；年齡54～85歲，平均71.2歲；其中左側15例，右側43例；難復疝23例，嵌頓疝35例；絞窄11例，非絞窄41例；斜疝39例，直疝11例，股疝8例；同側曾行腹股溝疝手術1例。52例患者急性發(fā)作，發(fā)病至入院時間2～72 h；6例術前僅發(fā)現(xiàn)可復性腫塊，病程7 d～21年。58例均行腹部彩超，8例行盆腔CT，發(fā)現(xiàn)嵌頓的內(nèi)容物為小腸18例，大網(wǎng)膜15例，小腸憩室2例，乙狀結腸1例，闌尾1例。

1.2 治療 本組病例均行手術治療，54例采用連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，4例術前懷疑腸管嵌頓壞死者采用全身麻醉。手術暴露腹膜和疝囊頸，將疝內(nèi)容物輕輕拖出，直視下檢查內(nèi)容物活性，對于無壞死疝內(nèi)容物可還納入腹腔，對發(fā)生絞窄或疝囊較大難以拖出者，將疝囊頸附近腹股溝韌帶“Z”形切開，松解疝環(huán)，經(jīng)0.5%利多卡因腸系膜封閉，溫鹽水紗布熱敷，確定壞死者行腸段切除術，其中1例為右側斜疝嵌頓內(nèi)容物為闌尾，闌尾感染嚴重，術中切除闌尾。根據(jù)患者全身情況及局部變化，47例行Lichtenstein疝修補術，7例行單純疝囊高位結扎術，2例行Shouldice法修補術，2例行McVay疝修補術。術后沖洗切口，盆腔留置負壓引流管。

2 結 果

58例患者手術均獲得成功。術中發(fā)現(xiàn)嵌頓疝內(nèi)容物與術前檢查一致，其中腸壞死3例。術后所有患者均得到隨訪，隨訪時間6個月～5年，平均2.8年。出現(xiàn)并發(fā)癥17例(29.3%)，其中斜疝11例(19.0%)，直疝3例(5.2%)，股疝3例(5.2%)。并發(fā)癥者中早期并發(fā)癥11例(19.0%)，其中切口感染3例(5.2%)，血清腫4例(6.9%)，腸管損傷3例(5.2%)，股溝神經(jīng)損傷1例(1.7%)。晚期并發(fā)癥6例(10.3%)，其中慢性疼痛3例(5.2%)，復發(fā)2例(3.4%)，缺血性睪丸炎1例(1.7%)，經(jīng)相應對癥處理后痊愈。

3 討 論

嵌頓性腹股溝斜疝一經(jīng)確診，手法復位失敗后，如無明顯手術禁忌都應積極手術。在進行疝修補前，應根據(jù)患者的年齡、嵌頓內(nèi)容物、腹壁缺損程度等制定合理的手術方法。對于嵌頓疝無腸管或其他疝內(nèi)容物壞死，組織水腫較輕、局部條件較好的患者，無張力疝修補術為首選的方法。對嵌頓時間長，超過6 h以上，疝內(nèi)容物缺血壞死，局部組織水腫嚴重，行單純縫合傷口較為可靠，待患者情況好轉后再行修補術[1]。不當?shù)牟僮鞣绞交驅η闆r估計不足仍然會引起并發(fā)癥，現(xiàn)總結并發(fā)癥原因、處理方法及防治措施如下：

3.1 腸管損害和腸管損傷 本組患者中發(fā)生腸管損傷3例。常見原因：(1)切開疝囊時誤傷腸管，還納腸管過程中若用力過猛，易致充血水腫的腸管發(fā)生破裂損傷；(2)腸壁嵌頓時間過久或過緊，出現(xiàn)血運障礙的腸曲回納入腹腔，壞死的腸管繼發(fā)穿孔破裂；(3)還納腸管時手法粗暴，將腸管壓迫；(4)將疝囊與內(nèi)容物一并還納，疝囊口部存在的嵌頓并未解除；(5)聚丙烯疝補片材料修補時突入腹腔與腸壁粘連也可引起腸管損傷或腸瘺[2]。處理對策：(1)分離疝囊時誤將滑疝疝囊壁打開，切開疝囊后在弄清局部的解剖關系之前切勿盲目地分離疝囊、松解疝囊頸，確定無腸管損傷時再切開疝囊，探查疝內(nèi)容物有無壞死，如發(fā)現(xiàn)腸管損傷應立即修補；(2)切開后滑入腹腔的腸管，也應仔細檢查受傷的腸曲是否發(fā)生血運障礙，切勿單純滿足內(nèi)容物的還納；(3)對于尋找困難或原切口處理困難的腸管嵌頓，可另做腹部切口處理該嵌頓段腸管[3]；(4)處理疝后壁時應特別注意以免損傷系膜血管，導致腸壞死；(5)在行疝囊高位結扎時不可盲目貫穿縫合扎破腸管，確定疝囊內(nèi)無其他組織時方可結扎，以免損傷腸管；(6)已發(fā)生腸管損傷者應及時修補，并于盆腔引流和損傷的腸管旁放置引流。

3.2 神經(jīng)損傷 在腹股溝嵌頓疝進行手術時，組織水腫嚴重、感染較重、解剖不清，只注意松解嵌頓的腸管，往往忽略了對腹溝區(qū)的髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)或生殖股神經(jīng)生殖支的保護，盲目分離、牽拉、結扎而損傷神經(jīng)。預防措施：手術時首先宜先做小切口，在解剖腹膜前間隙、精索血管外側、髂恥束的下方腹股溝神經(jīng)走行區(qū)域時注意操作輕柔，切勿過度分離，操作時一旦發(fā)現(xiàn)單一的白色纖維樣組織應仔細辨認，加以保護。若神經(jīng)已誤被結扎或切斷，應立即予以松解或行神經(jīng)部分切除術，斷端結扎，縫合時盡量避開神經(jīng)走行區(qū)域[4]。本組患者術中發(fā)生神經(jīng)損傷4例，術后經(jīng)局部封閉療法治療全部治愈。

3.3 血清腫 血清腫是腹股溝疝修補術最常見的并發(fā)癥。尤其疝囊嵌頓時，鈍性分離疝囊與精索內(nèi)筋膜之間的疏松組織，疝囊大、疝內(nèi)容物與疝囊壁粘連廣泛、殘余的疝囊組織分泌和組織分離形成的創(chuàng)面更易引起血清腫。因此手術時要求徹底止血、消滅殘留死腔，對疝囊較大的預防性經(jīng)陰囊底部戳孔置引流管后，可以減少血清腫的發(fā)生。術后預防性用沙袋壓迫24 h，為防止血腫的有力措施[5]。小的血清腫可在6～8周自行吸收[6]，局部理療可減輕血清腫。較大的血清腫穿刺需抽吸治療，應注意嚴格的無菌操作，并使用抗生素避免切口感染，必要時行手術置管引流等治療。術后腹壁疝行腹帶加壓包扎，腹股溝疝抬高陰囊均可減輕血清腫。本組患者術后發(fā)生血清腫4例，3例較小者行局部理療后痊愈，1例較大者經(jīng)抽吸并加壓包扎后治愈。

3.4 切口感染 切口感染與患者營養(yǎng)不良、免疫力低下、高齡、肥胖、糖尿病等因素有關。對于嵌頓疝行補片修補術并不會造成切口感染[7-8]。當嵌頓疝組織水腫或腸管已污染疝囊者，實施修補術易感染和復發(fā)。對此類患者手術時，疝環(huán)填充要完全不留死腔，采用可吸收縫線或單絲聚丙烯縫線縫合[9]，無法行無張力修補時行疝囊高位結扎，腸管壞死嚴重或腹腔感染時可另開口處理，嚴格無菌操作。術前術后應用抗生素，術后24 h及時更換敷料，早期發(fā)現(xiàn)感染，降低感染的幾率。

3.5 疝復發(fā) 疝復發(fā)的原因很多，可能主要與以下因素有關：(1)嵌頓疝時間較長、組織水腫嚴重，術者解剖不清或不能選擇合適的手術方案，手術操作不當，未真正理解和掌握無張力疝修補術的技術要領；(2)平片修補材料的放置不夠平整，補片卷曲，縫合不夠牢固和嚴密，充填物放置不恰當、不到位或未充分縫合固定，沒有達到完全修補腹股溝后壁的目的；(3)患者術后存在慢性咳嗽、便秘、肥胖、前列腺肥大排尿困難、腹水或過早負重等引起腹壓增高的因素，造成縫合開裂；(4)患者自身結締組織的異常病變和膠原代謝紊亂引起腹壁退行性變；(5)疝內(nèi)容物感染嚴重，術后切口感染等因素。預防措施：(1)手術中術者要根據(jù)疝環(huán)缺損大小、腹股溝堅實程度、嵌頓疝內(nèi)容物病變程度而選擇合適的手術方案，這對預防復發(fā)有決定性的意義；(2)疝修補時補片要充分展開妥善固定在整個恥骨肌孔，且要有與周圍組織2 cm的重疊，全部腹股溝區(qū)薄弱處均會被補片修補加強，疝補片與腹橫筋膜融合，確保恥骨肌孔腹橫筋膜的完整和強度，斜疝、直疝和股疝的缺損處均被修補；(3)術后防止感染，根據(jù)患者情況可行留置尿管、控制肺部炎癥等。

3.6 缺血性睪丸炎 缺血性睪丸炎是一種少見的并發(fā)癥，可能與手術分離疝囊與精索時操作不當，損傷精索血管有關，另外重建皮下環(huán)時間隙過小，壓迫精索血管，引起睪丸缺血、紅腫、萎縮。因此手術時不要過多的剝離精索、損傷血管，修復皮下環(huán)以容納小拇指尖為宜。本組1例術后發(fā)生缺血性睪丸炎，經(jīng)擴血管藥物及局部激素注射治療后好轉。

3.7 慢性疼痛 術后慢性疼痛發(fā)生率可高達5%[10]，本組的發(fā)生率達到8.6%，長時間疼痛對患者的生存質量及日常生活造成嚴重影響，應引起注意。術中組織損傷嚴重，腹股溝神經(jīng)損傷，補片植入造成異物性瘢痕增生，腹壁僵硬可能造成患者術后疼痛。因此，手術時輕柔操作，切勿損傷神經(jīng)，對神經(jīng)斷端處理可以降低疼痛的發(fā)生率。隨著材料科學的發(fā)展，新型超薄補片在臨床大量應用，在保證修補缺損無張力的同時，可以減少纖維增生及網(wǎng)片皺縮，從而減少了術后慢性疼痛的發(fā)生[11]。慢性腹股溝痛一般采取非甾體類鎮(zhèn)痛藥、物理治療等非手術治療方法，手術治療效果尚不理想，慎重選擇手術治療。

總之，腹股溝難復疝和嵌頓疝術后并發(fā)癥應以預防為主，正確的手術方法、規(guī)范的操作能夠有效的降低其發(fā)生率。

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邢海軍。E-mail：xhjun2013@163.com