趙宏波 李娜 李曉娟 白曉暉 李靜 白明華 金鐘曄 陳家旭

·臨床經(jīng)驗·

中醫(yī)分型辨治廣泛性焦慮障礙及病案舉隅

趙宏波 李娜 李曉娟 白曉暉 李靜 白明華 金鐘曄 陳家旭

近年來，廣泛性焦慮障礙發(fā)病率逐漸升高，嚴重影響著患者的生活質(zhì)量，越來越受到學界的關(guān)注。現(xiàn)有的藥物治療存在一定的耐藥性和不良反應。本研究團隊認為，該病病機主要以肝郁氣滯、心脾兩虛、陰虛內(nèi)熱為本，瘀、熱為標，病位多責之于肝、心、脾、腎。治療上以疏肝為本，兼以益氣養(yǎng)血，補腎健脾，清熱活血，臨床應用審證求因，療效確切。

廣泛性焦慮障礙； 分型辨治； 病案

現(xiàn)代社會，人們由于工作壓力增大，生活節(jié)奏加快，容易處于各種各樣的急慢性應激環(huán)境中，長此以往，就會出現(xiàn)輕重不等的焦慮抑郁。廣泛性焦慮障礙是以持續(xù)、過度、難以控制的擔憂為特征的慢性焦慮障礙，常伴有精神或軀體癥狀。流行病學研究表明，該病的社區(qū)發(fā)病率為1%～3%，終生患病率為6%。大多數(shù)患者至少同時伴有一種其他精神障礙，主要是抑郁[1]。

究其病位，古代醫(yī)家多認為與肝、膽、心、腎有關(guān)，如《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“膽病者，善太息……心下澹澹，恐人將捕之。”《內(nèi)經(jīng)》：“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣?！薄端貑枴づe痛論》：“時驚……是腎不足也。”《諸病源候論》：“夫奔豚氣者，腎之積氣。起于驚恐、憂思所生?！迸R床辨證分型也多有不同，沈潔等[2]對焦慮病人進行心理學量表和中醫(yī)辨證測評，發(fā)現(xiàn)肝郁痰阻型最多，其次是肝郁氣滯型；郭蓉娟等[3]進行中醫(yī)癥狀學調(diào)研，通過對78例廣泛性焦慮和78例非焦慮患者進行統(tǒng)計分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該病中醫(yī)證型主要涉及氣郁化火、心脾兩虛、肝陰虧虛、肝氣郁結(jié)、心膽氣虛、血行郁滯、痰氣郁結(jié)，其中氣郁化火型最多；李濤等[4]采用多元統(tǒng)計方法分析中醫(yī)癥狀、證型分布特征，通過聚類分析將臨床的10多種證型簡化為5種證型，分別為：肝郁氣滯夾痰型、肝郁脾虛型、陰陽失調(diào)型、肝腎陰虛夾痰型、心脾兩虛型。其中心脾兩虛型最為多見，而肝郁氣滯夾痰型最少。

綜合各家報道，再結(jié)合臨床收集到的病例，本研究團隊認為，肝郁氣滯、心脾兩虛、陰虛內(nèi)熱證為廣泛性焦慮障礙的三個基本證型，其中，又以肝郁氣滯證為主證。因此，臨床治療焦慮，主要從肝郁著手，常用方劑為逍遙散化裁。又因廣泛性焦慮障礙多表現(xiàn)為精神高度緊張，惶恐不可終日，伴脅肋疼痛、頭暈目眩、失眠多夢等身體不適，因此，安神定志、平肝潛陽藥物也應常常貫穿其中。當然，治病求本，在改善臨床癥狀的同時，還應明辨病機，仔細分析，從而達到陰陽氣血平衡，真正消除疾病。中醫(yī)辨治廣泛性焦慮障礙探討如下。

1 以肝郁氣滯為主證

肝臟體陰而用陽，肝喜條達。各種急慢性應激可導致人情緒波動、壓抑，使肝失疏泄，肝郁氣滯，患者出現(xiàn)心煩易怒，兩脅脹痛，胸悶氣短，喜嘆息等癥狀，如不及時治療，肝氣橫逆易犯脾臟，出現(xiàn)肝脾不和；脾主運化，肝氣犯脾則脾失運化，水濕潴留，日久易生痰化濁，食物水谷失于運化則易食滯于胃，腑氣不通，《內(nèi)經(jīng)·逆調(diào)論》云：“胃不和則臥不安?！迸R床主要表現(xiàn)為胃脘脹痛，便秘或溏泄，痰多，失眠多夢等；肝郁日久亦可化火，肝火上灼，擾動心神，表現(xiàn)為心悸心煩，口苦咽干，情緒急躁，頭暈目眩等。因此，治療上主要應以疏肝解郁為主，方藥以逍遙散化裁；肝脾不和應以疏肝健脾為主，如遇肝胃不和則應兼顧和胃降逆，方藥主要以柴苓湯為主；肝氣郁久化火則應疏肝清熱，熱入營血者，則配伍清營涼血之品，如：焦梔子、牡丹皮、側(cè)柏葉、淡竹葉、生荷葉等，方藥以丹梔逍遙散化裁。

臨床驗案：

案1：患者，女，31歲，2012年5月來診。主訴：半年來心煩易怒，食欲不振，兩脅脹痛，偶有情緒低落，乳腺脹，夜眠差。曾在外院診療，診斷為輕度焦慮障礙，給予苯二氮卓類藥物治療，效果欠佳?；颊呱嗟t苔薄白，脈弦滑。辨證為肝郁氣滯證，兼有脾胃不和。治療當以疏肝理氣，健脾和胃為法。方藥以逍遙散化裁，柴胡9 g、黃芩12 g、白芍12 g、當歸15 g、木香9 g、香附9 g、雞內(nèi)金15 g、炒白術(shù)12 g、茯苓15 g、山藥15 g、炒麥芽15 g、陳皮10 g，7劑，水煎服。

一周后復診，不適癥狀較前緩解，繼以原方再服兩周。

案2：患者，女，56歲，2012年4月來診，主訴：近1年來生氣后容易情緒激動，胸悶氣短，急躁易怒，夜間難以入睡，睡后易醒，善太息，口苦目赤，曾在心理門診就診，但易反復，患者舌紅苔少，脈弦數(shù)。辨證為肝郁氣滯，郁久化火證。治療當以疏肝理氣，清肝瀉火為法。方藥以丹梔逍遙散化裁，柴胡9 g、黃芩12 g、梔子12 g、牡丹皮12 g、赤芍12 g、百合10 g、玫瑰花10 g、炒酸棗仁15 g、柏子仁15 g、生龍齒先煎20 g、 川芎15 g、丹參12 g，7劑，水煎服。

服藥一周，患者諸證皆減，但仍有難以入睡，睡后易驚，乏力氣短，口干，舌紅少苔，脈弦細?；颊呋疾∪站?，加之火旺傷陰耗氣，故有患者氣短乏力，口干，因此，在原方基礎(chǔ)上，加用滋陰補氣之品，方藥如下：柴胡6 g、黃芩9 g、生黃芪12 g、黨參10 g、百合10 g、玫瑰花10 g、炒酸棗仁12 g、柏子仁12 g、夜交藤15 g、石斛15 g，14劑，水煎服。隨訪1月，患者諸癥消失，無不適。

按 該病多因患者生氣或情緒波動后出現(xiàn)，肝失疏泄，兩脅脹痛，心煩易怒，緊張焦慮。逍遙散中柴胡疏肝解郁，當歸、白芍養(yǎng)血柔肝活血，白術(shù)、茯苓健脾祛濕，促進脾臟運化，炙甘草補中益氣，配以薄荷解郁。如遇患者病程較久，肝郁化火者，給予牡丹皮、梔子清熱化火。臨床上，本研究團隊曾對逍遙散和柴胡疏肝散進行過對比觀察，發(fā)現(xiàn)逍遙散效果更佳。究其原因，柴胡舒肝散主要用于肝郁氣滯，兼有瘀血阻滯的實證，其行氣力量較大；而逍遙散疏肝兼有健脾，養(yǎng)血和營，適用于臨床上更多見到的虛實夾雜證。

逍遙散及其化裁方不但可以用于情志疾病，近年來，適應癥范圍更是擴大到了內(nèi)分泌、心血管、消化等多個疾病領(lǐng)域，常見有臨床觀察報道。

2 心脾兩虛，氣血不足證

心藏神，主神志。心血充盈則精神振奮，神志清晰，思維敏捷，心血不足則心虛膽怯，處事易驚，健忘，失眠多夢，乏力氣短，心悸汗出。脾主運化水谷精微，水液代謝，《素問》云“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”，脾氣虛則運化無力，氣血生化無源，易波及其他臟腑，故《慎齋遺書》云：“脾胃一傷，四臟皆無生氣?！北狙芯繄F隊臨床所見焦慮癥不僅表現(xiàn)為實證，亦有很多以虛證為主。治療上應以補氣養(yǎng)血，寧心安神為主，方藥主要以歸脾湯或生脈散化裁，同時配伍行氣活血之品，從而達到補而不滯，通補兼顧的效果。

臨床驗案：

案3：患者，女，53歲，2011年6月來診，患者大半年來無明顯誘因緊張害怕，心悸氣短，全身乏力，汗出較多，心煩，右脅下脹，舌淡紅，苔薄白，脈沉弱。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及舌脈，一派虛象，辨證為心脾兩虛證，治療以歸脾湯化裁，方藥如下：生黃芪18 g、太子參12 g、遠志10 g、石菖蒲10 g、郁金10 g、麥冬12 g、五味子6 g、炒酸棗仁12 g、柏子仁12 g、生地黃10 g、熟地黃10 g、香附9 g、木香12 g，大棗3枚，7劑，水煎服。

一周后復診，患者仍自覺緊張害怕，右側(cè)脅肋部不適，胸悶氣短，胃脘部皮膚發(fā)緊，夜眠差、汗出癥狀緩解，舌淡紅，苔白膩，脈沉澀?；颊甙Y狀較前改善，但仍有脾虛痰濕阻滯，氣血不足而有瘀血，因此，治療上減少安神定志之品，增加健脾祛濕，疏肝行氣，活血藥物，方藥如下：生黃芪30 g、太子參15 g、麥冬15 g、五味子6 g、遠志10 g、丹參12 g、川芎9 g、枳殼16 g、炒白術(shù)6 g、川楝子6 g、杜仲10 g、佛手10 g，7劑，水煎服。

三診，患者諸癥緩解，仍有脅肋部脹，腹脹呃逆，納差，舌淡紅，苔白膩，脈沉。原方基礎(chǔ)上給予疏肝理氣之品，以促進疾病恢復，方藥：生黃芪18 g、太子參12 g、麥冬12 g、青皮10 g、 遠志10 g、丹參12 g、川芎9 g、枳殼6 g、炒白術(shù)6 g、柴胡6 g、生地黃12 g、佛手10 g，10劑，水煎服。后電話隨訪，患者無不適，癥狀消失。

按 該類患者多年齡偏大，或素體虧虛，或勞累過度，脾虛化源不足，氣血虧虛，心失所養(yǎng)。歸脾湯中黃芪、龍眼肉補益脾氣，兼養(yǎng)心血，人參、白術(shù)、當歸輔助君藥增強益氣養(yǎng)血功效，茯神、酸棗仁、遠志寧心安神，改善睡眠，木香行氣，使補而不滯，甘草調(diào)和諸藥。全方補中有通，攻補兼施，調(diào)和氣血。

相對于既往文獻對該病病位的認識，本研究團隊更注重脾臟在焦慮中的作用?！度蚍健吩疲骸捌⒅饕馀c思，意者，記所往事，思則兼心之所為也。”《類經(jīng)》云：“脾為諫議之官，知周出焉，脾藏意，神志未定，意能通之……勞倦過度，則脾神散失矣。”脾藏意，意可周慮諸事；脾主思，屬思維意識活動，又主情感之思，與情志關(guān)系密切。同時，脾為后天之本，氣血生化之源，是情志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，脾虛則水液精微運化不足，機體失養(yǎng)，臟腑功能失調(diào)，表現(xiàn)為一派虛象。此外，脾胃處中焦，脾升胃降為氣機之樞，對情志活動也起著調(diào)衡作用。

3 腎陰虧虛，虛熱內(nèi)擾，甚則陰虛陽亢證

腎為先天之本，陰陽之根，水火之宅。腎陰不足則虛火內(nèi)擾，心火失濟，水不涵木則肝陽上亢，臨床表現(xiàn)為過分緊張，容易擔心，腰酸腰痛，潮熱盜汗，呼吸急促，頭暈目眩，甚則肢體震顫等等。該類患者多見于中老年人群，或是生活作息不規(guī)律，常常熬夜，或房事過度，飲酒無節(jié)制者。治療應當根據(jù)具體的病機對癥治療，以滋補腎陰為主，輔以清熱涼血，平肝潛陽之品。

臨床驗案：

案4：患者，男，45歲，主訴平時工作壓力較大，飲食作息時間不規(guī)律，近半年來精神緊張，腰酸痛，眠差夢多，常夢到工作失誤，易驚醒，盜汗，偶有頭暈頭痛，雙目干澀，曾口服5-羥色胺再攝取抑制劑藥物，但因健忘不能按時服用，患者舌紅苔白，脈細數(shù)。辨證為肝腎陰虛，虛熱內(nèi)擾，治療應以滋補肝腎，清熱為法，方藥以一貫煎或二至丸合丹梔逍遙散化裁，生地黃15 g、麥冬15 g、石斛15 g、柴胡9 g、黃芩12 g、牡丹皮12 g、梔子12 g、女貞子15 g、墨旱蓮15 g、生側(cè)柏葉15 g、赤芍12 g、百合10 g，14劑，水煎服。

兩周后復診，患者頭暈頭痛好轉(zhuǎn)，腰酸痛減輕，但仍有精神緊張，盜汗，多夢易醒，雙目干澀，舌紅少苔，脈細澀。患者陰虛內(nèi)熱，熱邪燒灼，津虧血少，治療上應繼續(xù)滋補肝腎之陰，涼血活血，安神定志。方藥如下：柴胡9 g、黃芩12 g、梔子12 g、牡丹皮12 g、女貞子15 g、墨旱蓮15 g、玫瑰花10 g、生地黃12 g、玄參10 g、麥冬12 g、石斛15 g、炒酸棗仁15 g、柏子仁15 g、赤芍12 g、白芍12 g、當歸12 g、紅花10 g，14劑，水煎服。兩周后電話隨訪，患者諸癥緩解，囑其放松心情，適當運動，規(guī)律生活習慣。

按 該證型常見于年齡偏大的患者，由于平時工作、生活中養(yǎng)成的一些不良習慣，日久及腎，腎為先天之本，腎陰不足則易陰虛內(nèi)熱，肝陽上亢，患者常有精神緊張、口眼干燥、腰酸腰痛等不適。治療上給予生地黃、麥冬、玄參、女貞子、墨旱蓮等養(yǎng)陰生津，牡丹皮、赤芍、紅花活血涼血，另配伍安神定志藥物，緩解癥狀。

腎與情志的關(guān)系表現(xiàn)在，一方面，腎在情志屬恐，《靈樞》云：“腎足少陰之脈……氣不足則善恐。”腎虛在臨床常表現(xiàn)為緊張不安，過分警覺，容易擔心；另一方面，“五臟所藏……腎藏志”，“志”有廣義和狹義之分，廣義的“志”泛指各種精神和心理活動，而狹義的“志”指記憶力、意志力等。在上述病例中，該患者不僅表現(xiàn)為焦慮緊張，擔心警覺，而且伴有記憶力下降，抗壓能力減低，皆與腎臟關(guān)系密切。

4 結(jié)語

古代醫(yī)籍雖未明確提出焦慮，但在“郁證”、“心悸”、“怔忡”等疾病中已有籠統(tǒng)論述。到近現(xiàn)代，隨著人們對疾病認識的不斷提高，焦慮癥作為單獨的病種越來越受到關(guān)注，有不少醫(yī)家對該疾病的病因、病機、辨證論治提出自己的認識和見解。其中，有醫(yī)家認為該病屬單純的實證或者虛證，也有醫(yī)家認為該病以虛實夾雜為主。

本研究團隊[5]認為在治療焦慮癥過程中應特別注重肝臟的作用，疏肝幾乎在各個證型的治療中均可見到。情志疾病多由肝起，肝氣不疏則氣機郁滯，氣血是人體的物質(zhì)基礎(chǔ)，肝不但為氣血調(diào)節(jié)之樞，而且為五臟萬病之賊。肝氣不舒最易橫逆犯脾、犯胃，臨床上表現(xiàn)為大便不爽、食欲不振、身體消瘦、乏力等，因此，在治療主證的同時應兼顧脾胃。

心脾兩虛證臨床上也多見到，治療上不光要給予補氣養(yǎng)血，還應疏肝行氣活血，調(diào)暢氣機，疏通血脈。此外，對于腎陰虧虛者，發(fā)現(xiàn)臨床上除心腎不交證外，還多見肝陽上亢證，治療上在滋補腎陰的同時，還要平肝潛陽，必要的時候少加一點清熱涼血之品，效果更佳。

[1]李清偉，吳文源.加拿大精神病學學會“廣泛性焦慮障礙”臨床診療指南[J].國際精神病學雜志，2008,35(2)：103-107.

[2]沈潔，張謙，潘能榮，等．焦慮、驚恐和抑郁病人的中醫(yī)辨證分型[J]．青島大學醫(yī)學院學報，2009，45(2):113-118．

[3]郭蓉娟，王穎輝，韓剛，等．廣泛性焦慮癥的中醫(yī)癥狀學調(diào)研[J]．北京中醫(yī)藥大學學報(中醫(yī)臨床版)，2006，13(5):1-7．

[4]李濤，楊春霞.焦慮癥中醫(yī)證候多元分析初步研究[J]．中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學雜志，2006，12(2):127-129．

[5]陳家旭.論肝為氣血調(diào)節(jié)之樞[J].中醫(yī)雜志，1998，3(1)：9-12.

(本文編輯：蒲曉田)

國家自然科學基金(81072756)；北京中醫(yī)藥大學創(chuàng)新團隊資助項目(2011CXTD-07)

100029 北京中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院[趙宏波(博士研究生)、李娜(博士研究生)、李曉娟、白曉暉(碩士研究生)、李靜(博士研究生)、白明華、金鐘曄(博士研究生)、陳家旭]；北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腎病科(趙宏波)

趙宏波(1981- )，2011級在職博士研究生。研究方向：中醫(yī)證候生物學基礎(chǔ)。E-mail:zhaohongbo2007@sina.com

陳家旭(1966- )，博士，教授，博士生導師。研究方向：中醫(yī)證候生物學基礎(chǔ)。E-mail:chenjiaxu@hotmail.com

R277.7

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2014.02.019

2013-11-12)