馮耀輝 李夢 耿建國

·臨床經(jīng)驗·

經(jīng)方治療重癥雜病5則

馮耀輝 李夢 耿建國

《傷寒雜病論》是中醫(yī)學辨證論治的奠基之作，也是中醫(yī)臨床辨治疑難重癥的基礎。書中所載方劑藥簡味少，配伍精當，化裁靈活，療效卓著，被后世醫(yī)家尊稱為“經(jīng)方”、“群方之冠”、“方劑之鼻祖”。臨證之際，若能將《傷寒雜病論》化裁運用得當，每能取得顯著療效，甚或能力挽狂瀾，化險為夷。現(xiàn)舉驗案數(shù)則，以就正于同道。

經(jīng)方； 張仲景； 重癥雜病

1 肺心腦綜合征

患者，女，88歲，有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性支氣管炎病史，因腳部骨折,行動不便，長期臥床。2010年春節(jié)期間，因感冒致咳、喘、咯黃稠痰、胸悶憋氣入院治療。被西醫(yī)診為肺心病，給予消炎、止咳化痰，支氣管擴張劑及激素(藥名、藥量不詳)治療，療效欠佳，且病情日益加重，醫(yī)院已下達病危通知，囑料理后事。家人無奈，轉(zhuǎn)投中醫(yī)，于千里外通過手機求救于中醫(yī)方藥。病情由家屬代訴，刻下癥見：胡言亂語，目不識人，手足躁擾，片刻不寧，舌胖略紅，白膩苔(脈象不詳)。辨證：陰寒內(nèi)盛，虛陽外越；治法：益氣回陽，救逆固脫，安神定驚，以桂枝甘草龍骨牡蠣湯合四逆湯加減；藥用：人參另煎10 g、桂枝30 g、炙甘草30 g、炮附子20 g、干姜20 g、煅龍骨30 g、煅牡蠣30 g、山茱萸50 g，1劑濃煎，由家屬給患者少量灌服，服半劑后，患者躁擾不作，且入睡三小時，醒后精神轉(zhuǎn)好，并可進食面條一碗，雞蛋二個。繼服上方2劑后，患者精神漸復，意識清楚，回答問題思維正常，唯有氣短乏力，咳嗽痰多，以益氣健脾，止咳化痰法善后。

按 患者年近九旬，久病臥床，正氣衰弱，生機不旺，又調(diào)攝不慎，感受風寒，入院后輸入大量液體和抗菌素(皆為寒涼之品)，更加戕害正氣，導致陰寒內(nèi)盛，陽氣虛衰。患者胡言亂語，目不識人，躁擾不寧，絕非邪熱壅盛，上擾神識之實熱證，乃陰盛格陽，心神浮越，陰陽行將離決之危候，病情危篤，遲則莫救，治療需當機立斷，急救回陽，斷不可用苦寒清瀉之品。故方以四逆湯合桂枝甘草龍骨牡蠣加味大劑溫振心腎陽氣，峻逐陰寒濁邪，回陽固脫。正是由于準確區(qū)分真假寒熱，排除躁擾、舌紅等假象干擾，用藥果斷，患者最終得以陽回脫固，化險為夷。

2 心肌梗死

患者，男，85歲。2010年2月因急性心肌梗死入本市某三甲醫(yī)院搶救，西醫(yī)予吸氧、溶栓(藥名、藥量不詳)等對癥治療。然患者發(fā)熱，胸悶時痛。西醫(yī)擬采用物理降溫治療，但患者家屬不同意，要求中醫(yī)治療?，F(xiàn)癥：發(fā)熱(37～38.8℃)，胸悶時痛，神志模糊，嗜睡，面色晦暗，舌淡紅略胖，苔膩，脈沉細緩乏力。中醫(yī)診斷：心腎陽虛，太少兩感；治則：溫振心腎，助陽發(fā)汗；處方：生麻黃6 g、細辛5 g、黑附片10 g、桂枝10 g、炙甘草10 g。服藥2劑，患者發(fā)熱消退，神志已清，面色轉(zhuǎn)紅，六脈和緩較前有力。后以六君子湯、牛黃清心丸等善后。

按 發(fā)熱，胸悶時痛，神志模糊，嗜睡，面色晦暗，舌淡紅略胖，苔膩，脈沉細緩乏力，顯系心腎不足，陽虛外感。陽氣為一身之本，最忌克伐，《內(nèi)經(jīng)》云“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。太陽之里即是少陰，心腎精氣充盛，則太陽營衛(wèi)和諧，抗邪有力；若少陰心腎不足，太陽衛(wèi)表不固，不僅招致外邪而為病，且更易損傷心腎，導致陰盛陽衰而釀成諸多變證。本證患者年事已高，正氣不足，加之復感風寒，更損心腎陽氣。其病機本質(zhì)為心腎陽衰，太少兩感。當此表里同病，心腎陽衰，里證危急之際，徒散表寒，則陽氣虛脫，病必危殆。必須固護根本，溫振陽氣，才能贏得驅(qū)邪外出的時機，而陽氣振奮，內(nèi)外鼓蕩，則表邪方可一汗而解。而西醫(yī)見發(fā)熱便采用物理降溫的方法值得商榷。桂枝甘草湯為溫通心陽的祖方，麻黃附子細辛湯為溫陽散寒之劑，二者同用(也可適當加減)，溫補心腎陽氣，驅(qū)散在表風寒，對于心腎陽衰，太少兩感之重證、急證，多能隨手取效，轉(zhuǎn)危為安。

3 肺源性心臟病

患者，男，78歲。宿有喘疾近三十年，每因感受寒涼而誘發(fā)或加重。2009年12月因感寒而誘發(fā)，急送當?shù)伛v軍醫(yī)院內(nèi)科治療，被診為肺心病，心衰?；颊叱掷m(xù)哮喘，心慌、胸悶憋氣，咳嗽咯痰，醫(yī)院多次通知病危，經(jīng)給予吸氧、消炎、止咳化痰及激素(藥名、藥量不詳)救治一周，患者病情好轉(zhuǎn)出院。現(xiàn)癥：咳嗽，咯清稀白泡沫痰，畏寒怕冷，心慌氣短，胸悶，納少，喘息不寧，稍動尤甚(穿衣、室內(nèi)行走及起坐則哮喘加重，顫栗抖動)，生活不能自理，舌淡紅胖，苔膩略滑，脈沉弦滑略緊。診斷：外寒內(nèi)飲，腎虛不納。治則：溫化寒飲，納氣平喘。方藥：小青龍湯加減。生黃芪30 g、炙黃芪30 g、炙麻黃10 g、桂枝10 g、干姜20 g、五味子10 g、細辛10 g、蘇子30 g、生白芍10 g、杏仁10 g、炮附子15 g、巴戟天30 g、山茱萸30 g、紫石英30 g。服上藥5劑，患者喘、咳，畏寒明顯減輕，痰涎仍多，納食進步，生活已能自理(室內(nèi)行走、穿衣已無大礙)。后以上方加減治療一周，病情緩解。

按 本例患者哮喘已近30年，可知寒飲深伏，陽氣不足。肺主呼吸，腎主納氣，肺為氣之主，腎為氣之根，患者不僅肺氣虛弱，且久病累及心、腎。心肺陽氣不振，水邪凌心射肺，陰寒彌漫胸次，故見咳嗽、咯白稀痰涎、胸悶氣短；腎虛陽衰，攝納無權，故見呼多吸少，喘息不寧，動則尤甚；納少為脾氣虛寒，不能運化；舌脈所見，亦為陽虛寒盛，陰寒凝滯之象。方以小青龍湯散寒化飲，配以益氣溫陽，固攝腎氣之品，藥服5劑，患者諸證減輕，哮喘得以緩解。

4 膽石癥

患者，女，76歲，患膽結(jié)石十余年。2004年11月因惡心嘔吐，納食不下而住北京某部隊醫(yī)院治療，被診為膽石癥，給予對癥治療和支持療法(用藥不詳)，病情無明顯緩解，惡心嘔吐，水食不入，身體狀況極度虛弱，患者家屬轉(zhuǎn)請中醫(yī)治療?，F(xiàn)癥：惡心嘔吐，滴水不下，面色萎黃，心慌動則尤甚，語聲低弱斷續(xù)無力，口干苦，畏寒，舌紅苔膩罩黃而干，脈沉細弱略弦。診斷：胃土虛寒，痰濁內(nèi)阻，氣逆不降。治則：鎮(zhèn)肝降逆、益氣和胃、下氣消痰。方藥：旋復代赭湯合理中湯。黨參30 g、旋復花包煎10 g、生赭石30 g、姜半夏20 g、黃芩10 g、干姜10 g、炒白術15 g、枳売10 g、生白芍10 g、炙甘草10 g、大棗6枚、生姜汁10 ml(兌入)服上藥1劑，嘔吐明顯減輕，已能進少量流食。繼服上方3劑，嘔吐不作，精神轉(zhuǎn)佳，納食大增逾常，面色已現(xiàn)紅潤，又以上方加減調(diào)理7劑，病情緩解而出院。

按 本例患者多次因惡心嘔吐，納食不佳而住院，給予消炎利膽、止嘔及支持療法治療而多能緩解。本次住院患者病情甚重，嘔吐不止，水食不入，心慌氣短，身體狀況極度虛弱。肝膽互為表里，肝膽之病最易克伐脾胃，膽郁氣逆，中土虛寒，胃失和降是其基本病機，以旋復代赭湯合理中湯加減治療，鎮(zhèn)肝降逆，益氣和胃，下氣消痰，藥僅數(shù)劑，而獲全效。此后多次詢問患者家屬，得知患者除行走不便外(足趾陳舊性骨折已變形)，精神較佳，面色紅潤，食欲旺盛。

5 小兒高熱

患兒，男，1歲7個月，2011年春節(jié)期間因感觸風寒而發(fā)熱(體溫39.2℃)，伴惡寒、納呆、便干，舌略紅苔稍膩，雙手食指風關略紫暗，脈浮細略數(shù)。中醫(yī)診斷：風寒感冒；辨證：外感風寒，脾胃運化呆滯；治法：溫健脾胃，祛風散寒；處方：桂枝人參湯(桂枝后下4 g、黨參3 g、炒白術5 g、干姜3 g、炙甘草3 g)，2劑，水煎服?；純悍?劑藥第1煎后熱勢一直不退，其親屬詢問是否馬上送醫(yī)院急診科治療，囑患者家屬繼續(xù)服藥觀察，當患兒服完二煎后，大便粘稠稀水甚多，體溫降至37℃，大約又過半小時后，患兒又拉稀水便約200 ml后，發(fā)熱盡退，胃口大開，索要面條和餅干。上藥僅服1劑，疾病痊愈。

按 桂枝人參湯出自《傷寒論》163條“太陽病外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之”，主治太陽病誤下而成太陰虛寒兼表之證。本例患兒雖無明顯的誤治原因，但春節(jié)期間進食較雜、較多，致使脾胃損傷，運化功能呆滯，加之感觸風寒，外感內(nèi)傷，內(nèi)外合邪，于是出現(xiàn)脾虛兼表之太陽太陰并病，此時治療當內(nèi)外兼顧，表里同治，本方用理中湯溫中健脾，久煎重取其味，輕用桂枝散寒解表，后下輕取其氣。如此脾胃恢復，中軸轉(zhuǎn)運，內(nèi)則推蕩積滯下行；外則驅(qū)散在表之風寒，里氣通則表氣暢，藥僅1劑，疾病痊愈。

(本文編輯：董歷華)

101000 首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院綜合科[(馮耀輝(碩士研究生)]；首都醫(yī)科大學實驗動物部(李夢)，中醫(yī)藥學院(耿建國)

馮耀輝(1982- )，2012級在職碩士研究生，主治醫(yī)師。研究方向：老年病。E-mail：f13811256991@163.com

耿建國(1956- )，博士，教授，主任醫(yī)師。研究方向：仲景理論與臨床證治研究。E-mail：gengdoctor@sina.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2014.02.018

2013-12-03)