楊勇，張少武，王福川，董云，郭銳，關(guān)浩，劉建敏，曹建明

（河北醫(yī)科大學附屬邢臺市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科手外科，河北 邢臺 054001）

內(nèi)外固定聯(lián)合應用在恐怖三聯(lián)征術(shù)后康復中的應用

楊勇，張少武，王福川，董云，郭銳，關(guān)浩，劉建敏，曹建明

（河北醫(yī)科大學附屬邢臺市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科手外科，河北 邢臺 054001）

目的觀察內(nèi)外固定聯(lián)合應用在恐怖三聯(lián)征術(shù)后早期康復治療中的效果。方法選取2009年8月至2012年6月邢臺市人民醫(yī)院收治的肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者13例，均采取切開復位內(nèi)固定與鉸鏈式外固定架相結(jié)合的方式進行固定，術(shù)后給予康復治療，指導患者進行肘關(guān)節(jié)屈伸，前臂旋前、旋后鍛煉。結(jié)果所有患者術(shù)后均一期愈合，無復發(fā)性脫位、無關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生，1例出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)異位骨化，但未對關(guān)節(jié)功能造成影響，MEPS評分優(yōu)9例，良2例，可2例，優(yōu)良率為84.6%。結(jié)論內(nèi)外固定聯(lián)合應用能提高肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，有利于肘關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，降低肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的致殘率。

鉸鏈式外固定架；內(nèi)固定；肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征；康復

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征(Terrible triad of the elbow)于1996年由Hotchkiss首先獨立提出并命名，常見損傷原因為高處墜落傷或車禍傷[1]，目前對于恐怖三聯(lián)征的定義概括為肘關(guān)節(jié)后脫位、橈骨頭骨折、尺骨冠狀突骨折、內(nèi)外側(cè)副韌帶斷裂、屈伸肌總腱起點撕裂、肱肌損傷及軟骨損傷等[2]，由于該損傷創(chuàng)傷模式復雜，保守治療預后差，易導致復發(fā)性肘關(guān)節(jié)脫位，肘關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，目前多采用手術(shù)治療，但采取何種方法，何時進行康復鍛煉，目前仍有爭議。為探討恐怖三聯(lián)征的治療效果，我們采取鉸鏈式外固定架外固定與切開復位內(nèi)固定相結(jié)合的方式，在術(shù)后指導患者進行規(guī)律性的早期康復鍛煉，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2009年8月至2012年6月邢臺市人民醫(yī)院收治的肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者13例，男性11例，女性2例，年齡22～51歲，平均34歲，高處墜落傷10例，車禍3例，均為閉合性損傷。采取切開復位與鉸鏈式外固定架相結(jié)合的方式進行固定，術(shù)前均詳細采集病史，查肘關(guān)節(jié)X線片及CT三維重建，并對骨折進行分型，制定手術(shù)方案。橈骨頭分型依據(jù)Hotchkiss改良的Mason分類法[3]：均為Ⅳ型。尺骨冠狀突骨折采用Regan及Morrey分型[4]：Ⅰ型骨折3例，Ⅱ型骨折6例，Ⅲ型骨折4例。

1.2 手術(shù)方法患者選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取仰臥位，屈肘關(guān)節(jié)并使前臂保持旋前位，參考Pugh等[5]的手術(shù)方案，采用肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路，先行外側(cè)入路，內(nèi)固定修復橈骨頭骨折，逐層修復關(guān)節(jié)囊及外側(cè)副韌帶等，再行內(nèi)側(cè)入路修復尺骨冠狀突、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊及尺側(cè)副韌帶等(所用微型鋼板及螺釘由常州市康輝醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))。待骨折及韌帶均修復完畢并確認肘關(guān)節(jié)復位后，在C型臂定位下確認肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心，于肱骨中上段及尺骨下段置入Schanz釘，連接多功能鉸鏈式外固定架(張家港市金兔醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))，再次確認肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性后，逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

1.3.1 術(shù)后肘關(guān)節(jié)體位設置患者取平臥位，因早期肢體腫脹明顯，屈曲角度過大容易造成傷口皮膚縫線切割，故將鉸鏈式外固定架固定于屈肘30°位，并將墊子置于患側(cè)腋下，保持肢體抬高，彈力繃帶包扎整個上肢。

1.3.2 藥物治療術(shù)后常規(guī)應用抗生素1～3 d，并予七葉皂苷鈉20 mg靜點1次/d促進腫脹消退至術(shù)后7 d，吲哚美辛25 mg口服3次/d至術(shù)后4周，預防異位骨化。若疼痛明顯可適當口服非甾體類止痛藥物。

1.3.3 康復治療(1)術(shù)后第1天開始即指導患者進行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，1次/d，包括肘關(guān)節(jié)主動屈伸與前臂的旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。肘關(guān)節(jié)做屈伸鍛煉時，應為極度的的屈曲及伸直運動各一次，為避免患者鍛煉時的過度疼痛，可漸進式的進行屈伸練習，持續(xù)時間在20～30 min。進行前臂的旋轉(zhuǎn)功能鍛煉時，先保持肘關(guān)節(jié)處于屈曲90°位，囑患者雙手各持筆一支，對比健側(cè)肢體進行旋轉(zhuǎn)功能練習一次，持續(xù)時間為10～20 min。(2)術(shù)后2～6周，每日2～3次主動功能鍛煉。6周后，根據(jù)骨折愈合情況可進行肘關(guān)節(jié)輕度的抗阻練習。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后均一期愈合，未發(fā)生神經(jīng)損傷情況，隨訪時間9～12個月，無復發(fā)性脫位或肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)發(fā)生，3例患者出現(xiàn)釘?shù)栏腥荆型夤潭懿鸪?，并給予積極換藥后治愈，1例于術(shù)后4個月出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)輕度異位骨化，但未對關(guān)節(jié)活動造成影響，骨折愈合時間為8～20周。肘關(guān)節(jié)活動范圍為10°～135°，前臂旋轉(zhuǎn)范圍旋前為50°～65°，旋后為50°～60°。肘關(guān)節(jié)功能采取Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分[6](Mayo Elbow Performance Score，MEPS)進行評價，MEPS評分優(yōu)9例，良2例，可2例，優(yōu)良率為84.6%。

3 討論

3.1 肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的損傷特點肘關(guān)節(jié)是一個復合關(guān)節(jié)，由肱尺、肱橈關(guān)節(jié)及上尺橈關(guān)節(jié)共同構(gòu)成，具備肘部的屈伸運動與前臂的旋轉(zhuǎn)運動兩大功能。屈曲為135°～150°，并可有5°～10°過伸，旋轉(zhuǎn)功能由上尺橈關(guān)節(jié)完成，正常范圍為旋前80°～90°，旋后80°～90°?？植廊?lián)征易導致肘關(guān)節(jié)的極度不穩(wěn)定，近年來的研究證實，發(fā)生恐怖三聯(lián)征后，隨著關(guān)節(jié)的制動，韌帶和關(guān)節(jié)囊將進入一高速的修復狀態(tài)，雖然短期內(nèi)恢復了肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，但是此種情況下進行修復的關(guān)節(jié)囊和韌帶的纖維排列是非定向的，而且是雜亂無章的，故而會導致關(guān)節(jié)功能喪失[7]。

3.2 內(nèi)外固定聯(lián)合應用的優(yōu)勢肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的治療目標是恢復肘關(guān)節(jié)的同心圓結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性，同時使肘關(guān)節(jié)在功能性活動范圍內(nèi)無痛活動[8]，我們所采用微型鋼板厚度約1 mm，對關(guān)節(jié)活動干擾小，微型螺釘直徑約2 mm，有利于小骨碎塊的復位及固定，對于橈骨頭、冠狀突骨折起到了堅強固定的作用[9]，避免了冠突尖高度的丟失，對預防肘關(guān)節(jié)脫位起到了穩(wěn)定作用。但單獨應用仍需石膏固定肘關(guān)節(jié)，以防止肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉過程中造成內(nèi)固定失效。肱尺關(guān)節(jié)本身是一個近似于屈戌關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)，主要運動為屈伸運動，這就為應用鉸鏈式外固定架固定術(shù)提供了基礎(chǔ)。本組患者將內(nèi)外固定相結(jié)合，切開復位恢復關(guān)節(jié)面形態(tài)后再連接外固定架，調(diào)節(jié)外固定架兩活動臂的位置，可在直視狀態(tài)下將關(guān)節(jié)牽開，既保證了關(guān)節(jié)面的良好對合，同時又中和了早期功能練習過程中肱尺、肱橈關(guān)節(jié)之間軸向壓應力及剪切力，維持肱尺、肱橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[10]。并且，此外固定架在前臂部是一個多向旋轉(zhuǎn)的關(guān)節(jié)，運動時不對肘關(guān)節(jié)屈伸運動造成抵抗，此外還可進行前臂的旋前與旋后運動。在早期功能鍛煉中，可使肘關(guān)節(jié)按照一定的方向做主被動的滑動和牽引，韌帶和關(guān)節(jié)囊的膠原纖維排列也會順應力學方向進行有序排列，從而改善了關(guān)節(jié)的活動度，同時，相應的肌肉肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊也在活動中受到牽拉，減少了粘連和攣縮的發(fā)生[11]，使肘部的韌帶以及關(guān)節(jié)囊能夠在定向，有序且持續(xù)不斷的運動中愈合，可最大限度地恢復肘關(guān)節(jié)的屈伸功能及前臂的旋轉(zhuǎn)功能。

3.3 康復鍛煉的注意事項為避免肘關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生，術(shù)后早期的功能鍛煉非常必要的。術(shù)后早期的被動屈伸鍛煉加重了軟組織損傷，這種不適當?shù)年P(guān)節(jié)活動可造成微損傷，是誘發(fā)異位骨化的重要因素。因此我們在術(shù)后康復鍛煉時會指導患者進行主動的、循序漸進的進行鍛煉，避免被動暴力牽伸。在患者活動到一定范圍時常會感到疼痛，此時可暫停練習，待疼痛減輕后繼續(xù)完成屈伸活動，一次功能練習的時間常持續(xù)20～30 min。在最初的兩周，每天一次的功能練習即可達到效果。Morrey等[12]研究表明，肘部100°的屈伸和前臂100°的旋轉(zhuǎn)(旋前50°及旋后50°)即可滿足正常生活需要。本組患者經(jīng)過治療后，肘關(guān)節(jié)活動范圍為10°～135°，前臂旋轉(zhuǎn)范圍旋前為50°～65°，旋后為50°～60°；肘關(guān)節(jié)MEPS評分優(yōu)9例，良2例，可2例，優(yōu)良率為84.6%?？梢?，內(nèi)外固定聯(lián)合應用治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征治療方案整體上符合肘關(guān)節(jié)的生物力學特點[13]，既對肘關(guān)節(jié)起到了良好的穩(wěn)定作用，又能夠在手術(shù)后能進行早期功能鍛煉，促進肘部及前臂的功能恢復，明顯降低了肘關(guān)節(jié)損傷的致殘率，是一種切實可行的方法。

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的治療最終目的是恢復肘關(guān)節(jié)的功能，所以，術(shù)前應認真仔細的病例分析，嚴格掌握手術(shù)適應證，術(shù)中注意關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的恢復，術(shù)后要注意患者的康復治療，各個環(huán)節(jié)是相輔相承的，只有針對性的，個體化的治療才能獲得滿意的療效。

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1003—6350（2014）17—2601—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.17.1017

2013-11-28)

王福川。E-mail：wfc3286161@126.com