宋婉婷 陳 征 高書杰

城鄉(xiāng)一體化背景下遼寧省醫(yī)療保障制度改革研究

宋婉婷 陳 征 高書杰

伴隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)帶來的矛盾日益突顯，表現(xiàn)在工業(yè)與農(nóng)業(yè)、城市與農(nóng)村之間發(fā)展不均衡，城鄉(xiāng)差距越來越大，影響了我國(guó)城市化和現(xiàn)代化的進(jìn)程。本文在簡(jiǎn)要介紹遼寧省城鄉(xiāng)一體化的現(xiàn)狀及工作重點(diǎn)的基礎(chǔ)上，分析了在城鄉(xiāng)一體化背景下遼寧省醫(yī)療保障制度運(yùn)行過程中存在的問題，并提出相應(yīng)的改革對(duì)策。

城鄉(xiāng)一體化；遼寧?。会t(yī)療保障制度；改革研究

伴隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)帶來的矛盾日益突顯，嚴(yán)重影響了我國(guó)城市化和現(xiàn)代化進(jìn)程。為了促進(jìn)國(guó)民經(jīng)濟(jì)全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化勢(shì)在必行。醫(yī)療保障制度作為城鄉(xiāng)一體化建設(shè)的重要組成部分，對(duì)于實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平，促進(jìn)城鄉(xiāng)人力資源雙向流動(dòng)具有深遠(yuǎn)的意義。本文在簡(jiǎn)要介紹遼寧省城鄉(xiāng)一體化的背景、目的意義和工作重點(diǎn)的基礎(chǔ)上，通過詳細(xì)分析醫(yī)療保障制度在運(yùn)行中存在的問題，提出了相應(yīng)的解決對(duì)策。

一、遼寧省城鄉(xiāng)一體化的背景、內(nèi)涵與意義

（一）遼寧省城鄉(xiāng)一體化的背景

城鄉(xiāng)一體化是現(xiàn)代化和城市化發(fā)展到一定階段，城市和鄉(xiāng)村融合的過程。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，當(dāng)城市化水平達(dá)到50%左右時(shí)，是推動(dòng)城鄉(xiāng)融合的最佳時(shí)機(jī)。目前，遼寧省的城市化水平已經(jīng)超過了60%，全年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入達(dá)到36469元，農(nóng)村居民人均純收入16476元，城鄉(xiāng)居民收入比從1980年的1.8:1擴(kuò)大到2012年2.21:1。如果加上城鎮(zhèn)居民的住房和醫(yī)療補(bǔ)貼，城鄉(xiāng)差距則更大。2012年，遼寧省生產(chǎn)總值達(dá)24801.3億元，其中，第一、第二和第三產(chǎn)業(yè)產(chǎn)業(yè)增加值比重為8.7∶53.8∶37.5。可見，遼寧省工業(yè)占絕對(duì)主導(dǎo)地位，服務(wù)業(yè)呈迅猛上升趨勢(shì)，農(nóng)村和農(nóng)業(yè)處于弱勢(shì)地位，城鄉(xiāng)差距很大。農(nóng)民的人均純收入如果扣除用作再生產(chǎn)投資的部分，城市居民的人均收入將超過農(nóng)村居民純收入的3倍，城鄉(xiāng)之間的基礎(chǔ)設(shè)施、公共產(chǎn)品和社會(huì)保障的差距也越來越大。

（二）實(shí)施城鄉(xiāng)一體化的內(nèi)涵及意義

實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化是要通過資源、技術(shù)、資金、勞動(dòng)力等生產(chǎn)要素的合理化流動(dòng)，達(dá)到以城帶鄉(xiāng)，以鄉(xiāng)促成，相互協(xié)作，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的目的，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)資源優(yōu)化配置，城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)持續(xù)協(xié)調(diào)發(fā)展的目的。城鄉(xiāng)一體化的意義在于：

第一，通過城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，可以逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)公共服務(wù)均等化，增進(jìn)農(nóng)村地區(qū)的發(fā)展動(dòng)力，有利于改善農(nóng)村的投資結(jié)構(gòu)、產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)和人口結(jié)構(gòu)，真正為農(nóng)村地區(qū)的生態(tài)化、現(xiàn)代化和產(chǎn)業(yè)化發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

第二，通過城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，使城鄉(xiāng)雙向流動(dòng)機(jī)制得以穩(wěn)步推進(jìn)，從而大大優(yōu)化城鄉(xiāng)人力資源結(jié)構(gòu)。

第三，通過城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，帶動(dòng)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)和產(chǎn)業(yè)升級(jí)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，農(nóng)村人均GDP每上升1000元人民幣，將釋放出城市3%的GDP增長(zhǎng)能力。因此，城鄉(xiāng)一體化將帶動(dòng)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和刺激城市產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的優(yōu)化和升級(jí)，為城市現(xiàn)代服務(wù)業(yè)、商貿(mào)流通業(yè)提供廣闊的市場(chǎng)空間。

二、遼寧省醫(yī)療保障制度框架及運(yùn)行現(xiàn)狀

醫(yī)療保障制度是社會(huì)保障體系的重要組成部分，是民眾的安全網(wǎng)，社會(huì)的穩(wěn)定器。2009年3月17日，中共中央、國(guó)務(wù)院頒布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)）和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）》，提出了構(gòu)建包括公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系在內(nèi)的“四位一體”的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，其中醫(yī)療保障體系包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助四個(gè)部分。中國(guó)作為最大的發(fā)展中國(guó)家，從1998年開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，2003年又啟動(dòng)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)試點(diǎn)，建立了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。2007年國(guó)務(wù)院決定開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)。三種醫(yī)療保障制度基本覆蓋了我國(guó)所有公民，為人民群眾的生命健康和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展提供了強(qiáng)有力的保障。根據(jù)《遼寧省2012年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，到2012年末全省參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)1628.17萬人，其中參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)735.54萬人，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)892.63萬人。參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工72.32萬人，減少12.71萬人。164個(gè)縣（市、區(qū)）開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合率96.24%。全省列入新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)參保人數(shù)3334.57萬人。

三、遼寧省醫(yī)療保障制度在運(yùn)行中存在的問題分析

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接有問題，覆蓋面不全

1.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面存在缺陷。表現(xiàn)在：部分企業(yè)不參保，有些關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工未納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

2.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合兩種制度的銜接存在一定問題。新農(nóng)合制度的主體是農(nóng)民，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍是那些不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生，少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。隨著城市化的進(jìn)程加快，兩種醫(yī)療保險(xiǎn)制度在覆蓋人群上出現(xiàn)了交叉。如：進(jìn)城務(wù)工人員子女與家屬的醫(yī)療保險(xiǎn)問題，在各地區(qū)一直是有爭(zhēng)議的問題；失地農(nóng)民、“農(nóng)轉(zhuǎn)非”人口以及部分農(nóng)林漁場(chǎng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)問題值得關(guān)注。很多失地農(nóng)民以及“農(nóng)轉(zhuǎn)非”人口等對(duì)新農(nóng)合制度的認(rèn)可和信任度高，不愿意參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。在允許這些居民自愿選擇時(shí)，很多身體健康的成年人愿意選擇參加新農(nóng)合，有老、弱、病、殘的家庭傾向于選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，這種逆向選擇使城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的平衡運(yùn)行存在一定的隱患。因此，如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度的有機(jī)結(jié)合，是城鄉(xiāng)一體化背景下加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革將面臨的主要問題。

（二）三種醫(yī)保制度的籌資水平和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)不一致，城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)明顯

在當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)水平條件下，我省城市和農(nóng)村居民的社會(huì)保障體系還未達(dá)到一體化水平，主要表現(xiàn)在三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度的籌資與報(bào)銷水平不同。如：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)是以當(dāng)?shù)鼐用窈吐毠け救松弦荒甓鹊钠骄べY為依據(jù)，職工所在單位和個(gè)人分別按照7%和2%的比例繳費(fèi)，繳費(fèi)水平高。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度是按照當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平以家庭為單位進(jìn)行參保，每人一般繳納50元，各級(jí)政府再補(bǔ)助一部分，總籌資水平大概在200元左右。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度把參保人群按照年齡劃分為不同的類別，實(shí)行不同的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于農(nóng)民的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。三種制度在住院起付線和最高支付限額上也有差別，存在城鄉(xiāng)二元格局，有失社會(huì)公平。

（三）異地就醫(yī)問題沒有完全解決，給參保人員帶來很大不便

隨著社會(huì)的發(fā)展，異地就業(yè)、異地居住、短期旅游等情況越來越多，在異地就醫(yī)的人員也會(huì)越來越多。由于我省各市發(fā)布的醫(yī)療保險(xiǎn)政策文件、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、支付標(biāo)準(zhǔn)和待遇享受等存在著差異，暫時(shí)還沒有辦法一下子在全省范圍內(nèi)實(shí)行異地就醫(yī)結(jié)算，實(shí)現(xiàn)異地刷卡看病，這給參保人員就醫(yī)看病帶來不便。

（四）管理主體不一致給醫(yī)療保險(xiǎn)制度的貫徹落實(shí)帶來一定困難

當(dāng)前國(guó)內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度分別歸勞動(dòng)與社會(huì)保障部（廳、局）和衛(wèi)生部（廳、局）兩個(gè)政府部門管理，配備兩套管理系統(tǒng)，這一方面會(huì)造成重復(fù)建設(shè)、資源浪費(fèi)的現(xiàn)象，同時(shí)還會(huì)給三個(gè)制度的銜接帶來一定難度。

（五）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員數(shù)量不足，整體素質(zhì)不高

隨著城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保居民人數(shù)的不斷增加，醫(yī)療保險(xiǎn)基層經(jīng)辦人員數(shù)量不足，導(dǎo)致經(jīng)辦部門工作任務(wù)繁重，經(jīng)辦人員長(zhǎng)期超負(fù)荷工作，影響了工作質(zhì)量。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)基層醫(yī)保經(jīng)辦人員與參保人數(shù)之比為1：5000，而瑞典為1：621，印度為1：1813。有些地區(qū)依靠臨時(shí)借調(diào)或聘用人員開展工作，雖然在一定程度上緩解了經(jīng)辦工作的壓力，但由于缺乏專業(yè)背景和專門培訓(xùn)，造成經(jīng)辦人員綜合素質(zhì)參差不齊，影響到工作質(zhì)量和管理隊(duì)伍的穩(wěn)定性。

四、城鄉(xiāng)一體化背景下遼寧省醫(yī)療保障制度的改革對(duì)策

（一）在制度層面上，打通身份壁壘，建立全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度

為適應(yīng)城鄉(xiāng)一體化建設(shè)的需要，對(duì)現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度進(jìn)行整合與完善，探索建立打破城鄉(xiāng)二元格局的遼寧省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和農(nóng)村合作醫(yī)療一體化運(yùn)行模式和機(jī)制，實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障制度由職工向居民、由城鎮(zhèn)向農(nóng)村的延伸，為取消不同人群之間的待遇差別奠定了良好的制度基礎(chǔ)。

在籌資方式上，采取以政府主導(dǎo)的多元籌資方式。根據(jù)不同收入人群的需要，設(shè)計(jì)差異化的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷待遇，使得每個(gè)居民都可以根據(jù)自己的支付能力和醫(yī)療保險(xiǎn)需求，自由選擇適合自己的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，滿足基于經(jīng)濟(jì)收入的差異而導(dǎo)致的醫(yī)保需求的多層次性。此外，可以鼓勵(lì)和引導(dǎo)民營(yíng)資本和其它社會(huì)資本特別是各種非政府組織的投資，進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)。

在保障能力和水平上，應(yīng)在醫(yī)?；稹笆罩胶?、略有結(jié)余”的前提下，加大財(cái)政投入，適當(dāng)提高經(jīng)濟(jì)困難群眾的支付標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)根據(jù)各地不同的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，制定不同層次的支付標(biāo)準(zhǔn)，將醫(yī)?；鹩糜谧钣行枰木用裆砩?，增大基金的效用。

（二）在服務(wù)層面，建立一體化的服務(wù)管理制度

將城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合都納入到一個(gè)政府部門管理，避免政出多頭，各自為政。

1.成立專業(yè)、獨(dú)立的醫(yī)療費(fèi)用審查機(jī)構(gòu)。鑒于醫(yī)療處方費(fèi)用具有較強(qiáng)的專業(yè)性，一般的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)幾乎無力進(jìn)行審查。為此建議成立專業(yè)的審查機(jī)關(guān)來審理。審理成員由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)代表、醫(yī)生代表、患者代表、公益代表4方組成，各方代表分別代表不同立場(chǎng)，以確保審理的中立、公正。在整個(gè)審理過程要民主透明，所有處方數(shù)據(jù)全部都按程序做記錄，且對(duì)醫(yī)院、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要做到信息公開，避免醫(yī)院、藥局亂報(bào)醫(yī)藥費(fèi)的情況。其次審理機(jī)構(gòu)還負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用的數(shù)據(jù)，定期做統(tǒng)計(jì)報(bào)告，內(nèi)容包括各醫(yī)院藥局、各地區(qū)、各年齡階段、各病種等的費(fèi)用情況，并對(duì)外公開。上述詳實(shí)準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)記錄，可以為醫(yī)療改革提供可靠的依據(jù)。

2.積極探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥服務(wù)提供方的談判機(jī)制和付費(fèi)方式改革，合理確定藥品、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)用材料支付標(biāo)準(zhǔn)，控制成本費(fèi)用。

（三）在技術(shù)層面，構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障服務(wù)技術(shù)平臺(tái)

目前我省城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)所應(yīng)用的管理軟件系統(tǒng)是各自獨(dú)立的，互不兼容的，因此，各級(jí)各類醫(yī)院的醫(yī)保中心需要配備兩組人員，執(zhí)行兩種制度，操作兩個(gè)系統(tǒng)，這給患者、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員帶來了很多不便。因此，研制、開發(fā)城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)參保人員信息資源共享，推行就醫(yī)“一卡通”，能夠有效解決異地就醫(yī)的難題。實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。允許參加新農(nóng)合的農(nóng)民在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，簡(jiǎn)化到縣域外就醫(yī)的轉(zhuǎn)診手續(xù)。建立異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制，探索異地安置的退休人員就地就醫(yī)、就地結(jié)算辦法。制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，解決農(nóng)民工等流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系跨制度、跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)問題。

總之，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障制度是遼寧省經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展到一定階段的必然要求，是一項(xiàng)利國(guó)利民的良好政策。盡快將這一政策落實(shí)，尚需開展深入細(xì)致的調(diào)查研究和相應(yīng)的技術(shù)支撐。

[1]趙維良，趙東霞.遼寧城鄉(xiāng)一體化發(fā)展態(tài)勢(shì)及對(duì)策,大連海事大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)2011(2):12-14.

[2]馮少雅.我國(guó)醫(yī)療保障制度改革中的問題及對(duì)策，河南財(cái)政稅務(wù)高等?？茖W(xué)校學(xué)報(bào)，1999（2）：5-7.

[3]趙曼，呂國(guó)營(yíng).關(guān)于中國(guó)醫(yī)療保障制度改革的基本建議，中國(guó)行政管理，2007（7）：17-20.

[4]周李杰.淺談我國(guó)醫(yī)療保障制度的改革.北方經(jīng)濟(jì)，2012（6）:97.

（作者單位：遼寧醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生管理學(xué)院）

本文系四川省醫(yī)事衛(wèi)生法治研究中心2013年一般項(xiàng)目《城鄉(xiāng)統(tǒng)籌背景下我國(guó)醫(yī)療保障體系研究》（YF13-Y08）和遼寧醫(yī)學(xué)院校長(zhǎng)基金-奧鴻博澤基金2013年大學(xué)生科技創(chuàng)新項(xiàng)目《城鄉(xiāng)一體化背景下遼寧省醫(yī)療保障制度改革研究》（2013-44）的研究成果之一。