陳小鋒+戴小丫+黃曉芳+徐敏+林加鋒

[關(guān)鍵詞] 心大靜脈；室性心律失常；射頻消融；護(hù)理

中圖分類號(hào)：R541.17

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1009_816X

（2014）01_0084_02

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.01.35

特發(fā)性室性心律失常（VAs），包括特發(fā)性室性期前收縮（PVCs）和特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速（I

VT），是最常見(jiàn)的心律失常，大多數(shù)為無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病[1]?經(jīng)導(dǎo)管

射頻消融（RFCA）是治療室性心律失常的有效方法，近年來(lái)，經(jīng)心內(nèi)膜途徑導(dǎo)管

射頻消融治療PVCs/IVT逐年增加[2～5]?然而，左心室心外膜VAs起源者經(jīng)左心室

心

內(nèi)膜消融無(wú)效而需經(jīng)心外膜消融才能成功?Daniels等[6]報(bào)道心外膜起源IVT的發(fā)

生率可達(dá)9%?因此，經(jīng)心外膜途徑可以提高射頻消融術(shù)的成功率?目前，經(jīng)心

外膜消融的途徑包括經(jīng)冠狀竇?劍突下心包穿刺及直接開(kāi)胸切開(kāi)心包等[6]?后兩

種途徑，手術(shù)創(chuàng)傷大?風(fēng)險(xiǎn)高，而經(jīng)冠狀竇途徑心外膜消融幾乎無(wú)創(chuàng)傷?風(fēng)險(xiǎn)相

對(duì)較小?我院近年經(jīng)冠狀竇途徑導(dǎo)管射頻消融治療成功的22例心大靜脈遠(yuǎn)端不

同部位室性心律失常，現(xiàn)將其護(hù)理要點(diǎn)總結(jié)如下?

1 一般臨床資料

2006年7月至2013年3月，我院采用導(dǎo)管射頻消融治療室性心律失常686例，

所有患者經(jīng)心臟超聲?X線胸片?常規(guī)生化及甲狀腺功能，部分患者經(jīng)心臟核磁

共振成像及冠狀動(dòng)脈造影等檢查排除器質(zhì)性心臟病，其中22例，男14例，女8

例，年齡19～70（48.54±18.02）歲，經(jīng)冠狀竇在心大靜脈遠(yuǎn)端不同部位消融成功者

入選本研究（排除經(jīng)心大靜脈遠(yuǎn)端不同部位標(biāo)測(cè)到最早心室電位，但消融失敗

者）?

2 結(jié)果

本組其中14例首先采用普通溫控導(dǎo)管消融成功3例，11例因阻抗高（>250

Ω）無(wú)法放電，改用0.9%氯化鈉溶液（加肝素）灌注導(dǎo)管消融成功，另8例在

Cartio XP或Ensite NavX三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下直接采用0.9%氯化鈉溶液（加肝

素）灌注導(dǎo)管標(biāo)測(cè)與消融成功?

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理：

3.1.1 心理護(hù)理：此類患者病程長(zhǎng)，病情反復(fù)發(fā)作，雖然手術(shù)為微創(chuàng)，但在心臟

內(nèi)操作，故患者及其家屬均有不同程度的心理壓力?醫(yī)護(hù)人員要以高度的責(zé)任心，

耐心地給患者解釋疾病及導(dǎo)管消融術(shù)的有關(guān)知識(shí)，幫助患者克服不良情緒，調(diào)整

家屬心態(tài)?

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：①術(shù)前檢查及用藥：術(shù)前行12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖（ECG）并行24h

動(dòng)態(tài)心電圖?心臟超聲?X線胸片?平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等檢查?常規(guī)生化及甲狀腺功

能檢測(cè)?所有患者術(shù)前停用抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期?②向患者解釋射頻

消融的目的?方法及注意事項(xiàng)，消除疑慮?③常規(guī)備皮，并在左上肢留置套管針?

消毒頸內(nèi)?腹股溝區(qū)皮膚?④術(shù)前宣教?術(shù)前和術(shù)后禁食；術(shù)前練習(xí)床上大小

便，必要時(shí)插導(dǎo)尿管?⑤準(zhǔn)備好各種儀器設(shè)備和介入治療器械，急救物品和藥品?

⑥心電圖貼片點(diǎn)皮膚要用酒精?小刮砂片去除油脂以免干擾?影響手術(shù)進(jìn)程?

3.2 術(shù)中監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，及時(shí)詢問(wèn)和傾聽(tīng)患者的主訴，出

現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師采取措施?按手術(shù)進(jìn)程分別給予二極標(biāo)測(cè)導(dǎo)管?十極標(biāo)測(cè)導(dǎo)

管?左及右側(cè)造影導(dǎo)管?診斷消融導(dǎo)管等材料?所有患者在消融前均行冠狀動(dòng)脈

造影（CAG）明確靶點(diǎn)與冠狀動(dòng)脈的關(guān)系，放電過(guò)程中連續(xù)透視觀察消融導(dǎo)管位

置，一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位，立即停止放電，消融成功后再次行CAG了解其血運(yùn)狀況，

記錄術(shù)中體表及心內(nèi)心電圖的變化，以利于術(shù)者準(zhǔn)確尋找靶點(diǎn)，判斷放電消融的

結(jié)果，記錄放電時(shí)間?功率?電流?阻抗值?溫度參數(shù)?防止傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生?

X線檢查有無(wú)心影擴(kuò)大?胸腔積液及肺臟的壓縮情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)傳導(dǎo)阻滯?

心包填塞?心肌穿孔等并發(fā)癥?開(kāi)始消融前，立即給予肝素3000U靜脈推注，

每隔一個(gè)小時(shí)追加肝素1000U，監(jiān)測(cè)ACT，防止血栓形成?護(hù)士還要密切觀察患

者呼吸?血氧飽和度的變化，術(shù)中多與患者溝通，告知手術(shù)進(jìn)程，緩解患者緊張

情緒?特別注意患者放電時(shí)的疼痛反應(yīng)，因?yàn)樾呐K靜脈管壁較薄，放電時(shí)易致

冠狀竇穿孔，導(dǎo)致心包填塞?心包填塞是消融術(shù)中威脅生命的并發(fā)癥，胸悶和氣

促是心包填塞的首發(fā)癥狀，若患者出現(xiàn)出冷汗?煩躁?頸靜脈怒張?心率增快或

減慢?心音低鈍伴血壓下降時(shí)，應(yīng)警惕心包填塞的發(fā)生，一旦發(fā)生心包填塞，立

即協(xié)助經(jīng)劍突下心包穿刺引流，同時(shí)快速建立多條靜脈通道，給予補(bǔ)液，輸血?魚(yú)精

蛋白中和肝素；復(fù)查超聲，檢查心包腔內(nèi)液體量有無(wú)增減，若穿刺抽液無(wú)效，應(yīng)

及時(shí)送外科行心臟修補(bǔ)術(shù)?

3.3 術(shù)后護(hù)理：

3.3.1 心電監(jiān)測(cè)：術(shù)后監(jiān)測(cè)心電?血壓等各項(xiàng)生命體征，防止各種原因引起心律

失常?心功能不全?住院期間每天描記心電圖1次，并復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖1次?

3.3.2 局部穿刺點(diǎn)的觀察：穿刺點(diǎn)選擇的是股動(dòng)?靜脈?穿刺點(diǎn)易出血，穿刺側(cè)

肢體制動(dòng)12h，平臥24h，穿刺部位用寬膠布加壓包扎?沙袋壓迫6h，加壓包扎endprint

松緊度要適宜?同時(shí)觀察局部切口有無(wú)滲血滲液?肢體遠(yuǎn)端供血和皮膚顏色?溫

度?感覺(jué)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否有力和對(duì)稱?指導(dǎo)患者術(shù)后首次起床時(shí)動(dòng)作緩慢，

尤其年老體弱者易發(fā)生直立性低血壓致腦缺血發(fā)作發(fā)生意外?

3.4 術(shù)后并發(fā)癥的觀察與處理：

（1）心包填塞?由于冠狀竇穿孔出血速度較慢，可能導(dǎo)致術(shù)后延遲出現(xiàn)心包填塞?

因此術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)?血壓?心率及有無(wú)惡心嘔吐等情況，一旦出現(xiàn)

意識(shí)淡漠甚至不清，伴心率加速?血壓下降，應(yīng)懷疑心包填塞可能，可予床邊心

超檢測(cè)，一旦確診，立即行心包穿刺引流?

（2）血栓栓塞?當(dāng)栓子在左心房，可導(dǎo)致體循環(huán)栓塞，當(dāng)栓子在右心房，可導(dǎo)致

肺循環(huán)栓塞?應(yīng)密切觀察患者神志?肢體的活動(dòng)能力?語(yǔ)言等的正確表達(dá)等?

（3）冠狀動(dòng)脈損傷?由于心大靜脈遠(yuǎn)端與冠狀動(dòng)脈回旋支較近，前室間靜脈與冠

狀動(dòng)脈前降支鄰近，消融放電可能損傷這些動(dòng)脈?因此應(yīng)重視患者主訴，有無(wú)胸

痛癥狀，如患者出現(xiàn)胸痛或心前區(qū)有不適感，要及時(shí)查看心電圖，有無(wú)ST段動(dòng)

態(tài)異常，檢測(cè)血肌鈣蛋白有無(wú)升高?

經(jīng)導(dǎo)管射頻消融是現(xiàn)代介入心臟病治療學(xué)的一項(xiàng)重要進(jìn)展，是治療室性心律失常的有效方法

?近年來(lái)，經(jīng)心內(nèi)膜途徑導(dǎo)管射頻消融治療PVCs/IVT逐年增加[2～5]?然而，部分

左心室心外膜起源者經(jīng)心內(nèi)膜消融無(wú)效而經(jīng)心外膜消融成功，Daniels等[6]報(bào)道心

外膜起源IVT的發(fā)生率可能達(dá)9%，因此，心外膜途徑消融可以提高其成功率?減少?gòu)?fù)發(fā)的可

能，減輕患者的痛苦?

綜上所述，

由于消融治療技術(shù)要求高，操作難度大，術(shù)中所使用的介入材料及儀器種類

繁多，需要高水平?高質(zhì)量的護(hù)理配合?因此，嚴(yán)密精確的術(shù)前準(zhǔn)備?術(shù)中配合

及術(shù)后監(jiān)測(cè)是手術(shù)順利進(jìn)行的重要因素?護(hù)士不僅要了解PVCs/IVT發(fā)病及消融

治療的基本原理，還應(yīng)熟悉整個(gè)手術(shù)流程，同時(shí)密切觀察患者的反應(yīng)?生命體征

的變化，及時(shí)與患者溝通，并為醫(yī)師提供信息，對(duì)PVCs/IVT射頻消融手術(shù)至關(guān)

重要?為此，導(dǎo)管室護(hù)士必須熟練掌握操作流程，以提供準(zhǔn)確?預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理配

合?術(shù)前需妥善準(zhǔn)備好手術(shù)設(shè)備?搶救藥物及設(shè)備，并熟練掌握其用法?術(shù)中做

好生命體征的監(jiān)測(cè)，心律失常的觀察和識(shí)別?要掌握與患者溝通的技巧，對(duì)患者

出現(xiàn)的緊張?恐懼心理要及時(shí)進(jìn)行心理安撫，并認(rèn)真回答?解釋患者提出的各項(xiàng)

問(wèn)題，消除其心理壓力，積極配合手術(shù)施行?新技術(shù)的不斷應(yīng)用與發(fā)展，對(duì)射頻

消融治療相關(guān)護(hù)理工作提出了新的更高要求，護(hù)理人員只有通過(guò)不斷地學(xué)習(xí)專業(yè)

知識(shí)和技能，掌握新技術(shù)相關(guān)的護(hù)理要求與原則，才能更好地為患者服務(wù)?

參考文獻(xiàn)

[1]Wang K， Hodges M. The premature ventricular complex as a diagnosti

c aid[J].Ann Intern Med，1992，117：766-770.

[2]Zhu DW， Maloney JD， Simmons TW， et al. Radiofrequency catheter ablation for

management of symptomatic ventricular ectopic activity[J]. J Am Coll Cardiol

，1995，26：843-849.

[3]Bogun F， Crawford T， Reich S， et al. Radiofrequency ablation of frequent， i

diopathic premature ventricular complexes： comparison with a control group witho

ut intervention[J]. Heart Rhythm，2007，4：863-867.

[4]Li Jia， Li Yue_Chun， Ji Kang_Ting， et al. Premature ventricular contracti

ons originating from the left ventricular septum： Results of Radiofrequency cath

eter ablation in twenty patients[J]. BMC Cardiovascular Disorders，2011，11：27

.

[5]Takemoto M， Yoshimura H， Ohba Y， et al. Radiofrequency catheter ablation of

premature ventricular comnlexes from right ventricular outflow tract imoroves l

eft ventricular dilation and clinical status in patients without structural hea

rt disease[J]. J Am Coll Cardiol，2005，45：1259-1265.

[6]Daniels D， Lu Y， Morton J， et al. Idiopathic epicardial left ventricular ta

chycardia originating remote from the sinus of Valsalva： electrophysiological ch

aracteristics， cathete rablation， and identification from the 12_leadelectroca

rdiogram[J]. Circulation，2006，113：1659-1666.endprint