李智明，劉婷婷，聞智鳴

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院內(nèi)分泌科，海南 海口 570208）

·短篇報(bào)道·

2型糖尿病合并成人Still病一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李智明，劉婷婷，聞智鳴

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院內(nèi)分泌科，海南 ?？?570208）

2型糖尿??；成人still?。环窝?；診斷

2型糖尿病患病率在我國(guó)已經(jīng)達(dá)到空前高度，根據(jù)我國(guó)2010年的流行病學(xué)調(diào)查資料顯示18歲以上成年人的糖尿病患病率已經(jīng)高達(dá)11.6%[1]，隨之與2型糖尿病合并的疾病越來(lái)越多。成人Still病(Adult onset still's disease，AOSD)是一種少見(jiàn)的病因不明的系統(tǒng)性炎性疾病，1995年法國(guó)的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示AOSD發(fā)病率0.16/10萬(wàn)[2]。該病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，以發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛為主要臨床為表現(xiàn)和體征，外周血中以明顯的白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多為實(shí)驗(yàn)室特征[3]。我科收治的1例成人Still病例僅以外周血白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)明顯增多為主癥，無(wú)上述主要臨床表現(xiàn)，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)探討成人Still病的診治方法。

1 病例簡(jiǎn)介

患者為69歲的女性，退休人員，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高8年，頭暈、乏力半個(gè)月”于2013年10月14日入院。患者8年前體檢發(fā)現(xiàn)空腹靜脈血糖7.5 mmol/L，不定期監(jiān)測(cè)空腹血糖波動(dòng)于7～8 mmol/L，無(wú)“三多一少”癥狀，長(zhǎng)期自購(gòu)“藥物”控制血糖，未接受正規(guī)診治。患者半月前自西藏旅游回來(lái)后開(kāi)始出現(xiàn)頭暈、四肢乏力，偶有全身肌肉酸痛，為進(jìn)一步診治擬“2型糖尿病，糖尿病周?chē)窠?jīng)病變”收入內(nèi)分泌科。既往否認(rèn)“肝炎、結(jié)核病”等傳染病；出生于海南，半月前去西藏旅游，否認(rèn)近期與麻疹、水痘人群密切接觸，否認(rèn)蚊蟲(chóng)叮咬史。入院查體：體溫36.9℃，脈搏84次/min，呼吸20次/min，血壓110/80mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。發(fā)育正常，神志清楚，全身無(wú)皮疹及淋巴結(jié)腫大，咽無(wú)紅腫，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率84次/min，律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，脊柱無(wú)畸形，四肢關(guān)節(jié)無(wú)腫脹。實(shí)驗(yàn)室查血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)23.93×109/L，中性粒細(xì)胞百分比(N)86%，紅細(xì)胞(RBC)3.86×1012/L，血小板(PLT)665×109/L，血紅蛋白(HGB)111 g/L；尿常規(guī)：糖+++，大便常規(guī)正常；空腹血糖(FPG)9.16 mmol/L，白蛋白(ALB)19 g/L，球蛋白(GLB)34 g/L，電解質(zhì)、腎功能、肝功能、心肌酶譜和血脂基本正常，凝血酶原時(shí)間(PT)12.7 s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)1.09，纖維蛋白原(FIB)5.64g/L，活化部分凝血酶時(shí)間(APPT)34.6 s，凝血酶時(shí)間(TT)17.8 s，C3 0.86 g/L，C4 0.25 g/L，免疫球蛋白A(IgA)3.08 g/L，免疫球蛋白G(IgG)15.26 g/L，免疫球蛋白M(IgM)0.59 g/L；乙肝病毒各項(xiàng)抗原和抗體均陰性，丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病均陰性，結(jié)核桿菌感染相關(guān)性38 KDa蛋白質(zhì)抗原和LAM脂阿拉伯甘露聚糖抗體均陽(yáng)性；肥達(dá)氏+外斐氏試驗(yàn)陰性；血沉(ESR)84.4 mm/h，C反應(yīng)蛋白(CRP)266.81 mg/L，抗鏈球菌溶血素“O”(ASO)46 U/L，類(lèi)風(fēng)濕因子(RF) 1.9 U/L，抗核抗體、抗核提取物抗體(ds-DNA，SSA抗體，SSB抗體等抗體)測(cè)定均陰性；腫瘤相關(guān)抗原測(cè)定未見(jiàn)異常；血清鐵蛋白>934.39 ng/ml，降鈣素原(PCT)0.214 ng/ml；2次血細(xì)菌培養(yǎng)均無(wú)需氧或厭氧菌生長(zhǎng)。外周血分析：三系均未見(jiàn)幼稚細(xì)胞，部分粒細(xì)胞漿出現(xiàn)顆粒增粗現(xiàn)象，紅細(xì)胞部分大小不等，中心淡染區(qū)淺染，血小板分布可見(jiàn)，偶見(jiàn)大血小板；骨髓涂片提示：骨髓增生活躍；粒系、紅系、巨核系均增生，其中部分粒細(xì)胞核質(zhì)疏松，胞漿顆粒增粗；部分晚幼紅細(xì)胞核固縮，部分成熟紅細(xì)胞大小不等，中心淡染區(qū)擴(kuò)大；血小板可見(jiàn)成堆分布。心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，心律106次/min；胸部CT掃描示左肺下葉后基底段局限性炎癥，右側(cè)胸腔少量積液；腹部+泌尿系彩超、心臟彩超均未見(jiàn)異常；頭顱MR掃描可見(jiàn)腦內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗塞，老年性腦萎縮；肌電圖提示上下肢周?chē)窠?jīng)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)纖維傳導(dǎo)速度減慢。入院后予胰島素控制血糖、抗血小板聚集、營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療。入院第3天患者開(kāi)始發(fā)熱，予物理降溫和酚咖片對(duì)癥處理，仍反復(fù)發(fā)熱，最高體溫達(dá)38.2℃，根據(jù)胸部CT掃描提示考慮存在肺部感染，予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉加鹽酸左氧氟沙星抗感染治療3 d，患者每日體溫波動(dòng)于37.7℃～38.2℃，并伴有肌肉酸痛，復(fù)查血常規(guī)WBC 41.10×109/L，N 89%，RBC 3.66×1012/L，PLT775.00×109/L。結(jié)合已有臨床資料考慮患者同時(shí)合并成人Still病，更改治療方案為甲潑尼龍琥珀酸鈉120 mg/d×5 d靜滴，此后激素逐漸減量，并加用甲氨蝶呤片10 mg/周，抗生素調(diào)整為頭孢唑肟鈉1 g/q8h感染治療?；颊唧w溫迅速恢復(fù)正常，肌肉酸痛緩解，外周血白細(xì)胞、中性粒比和血小板逐漸減低，用藥20 d后復(fù)查血常規(guī)WBC 11.69×109/L，N 76%，RBC 3.71×1012/L，PLT 405.00×109/L，ESR 30.5 mm/h，血清鐵蛋白443.47 ng/ml，肌肉酸痛緩解；停用抗生素，口服甲潑尼龍片8 mg/d，繼續(xù)口服甲氨蝶呤片，給予辦理出院。出院診斷：(1)2型糖尿病，糖尿病周?chē)窠?jīng)病變；(2)成人Still??；(3)左下肺炎？(4)多發(fā)腔隙性腦梗塞。出院后1個(gè)月復(fù)查外周血N 65%，WBC 8.10×109/L，RBC 3.76×1012/L，PLT 401.00×109/L，停服糖皮質(zhì)激素，僅服用甲氨蝶呤維持治療。

2 討論

既往本病被稱(chēng)為亞急性敗血癥，是一種非感染性的自身免疫性疾病，1992年日本提出了Yamaguchi診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要條件包括：①發(fā)熱(大于39℃并持續(xù)1周以上)；②關(guān)節(jié)痛(持續(xù)2周以上)；③典型皮疹；④白細(xì)胞增高≥10×109/L。次要條件包括：①咽痛；②淋巴結(jié)病和/或脾腫大；③肝功能異常；④要求類(lèi)風(fēng)濕因子和抗核抗體陰性，符合上述5項(xiàng)條件(至少含2項(xiàng)主要條件)，排除感染性疾病及惡性腫瘤和其他風(fēng)濕病可診斷，其敏感性為92.1%、特異性為96.2%[4]。2002年Fautrel等[5]又提出新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括主要條件：①高熱≥39℃；②關(guān)節(jié)疼痛；③一過(guò)性皮膚紅斑；④咽炎；⑤中性粒細(xì)胞≥80%；⑥糖基化鐵蛋白≤20%。次要條件：①皮膚斑丘疹；②血白細(xì)胞≥10×109/L。符合4個(gè)主要條件或3個(gè)主要條件及2個(gè)次要條件則可診斷，無(wú)需排除其他疾病，其敏感性80.16%，特異性98.15%。自首例Still病被報(bào)道至今30余年，AOSD目前仍無(wú)特異性診斷方法，目前國(guó)內(nèi)外主要公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)為Yamaguchi標(biāo)準(zhǔn)[6]。

本病例以“頭暈、乏力和肌肉酸痛”為主訴就診，入院后查體最高體溫38.2℃，無(wú)皮疹、咽痛、關(guān)節(jié)疼痛、肝損傷、淋巴結(jié)或脾臟增大，實(shí)驗(yàn)室檢查以CRP、ESR、血清鐵蛋白、PLT、WBC、N%升高為主要特點(diǎn)，肺部CT提示肺部炎癥改變。結(jié)合患者糖尿病病史8年且未接受過(guò)規(guī)范降糖治療，入院前曾到高原區(qū)旅游，診斷考慮肺炎，開(kāi)始使用青霉素類(lèi)抗菌素治療，治療3 d，患者臨床癥狀無(wú)緩解，外周血白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)不斷增多，不支持肺炎的診斷。進(jìn)一步行血培養(yǎng)、外周血涂片、骨髓涂片、腫瘤標(biāo)志物測(cè)定、抗核抗體及抗核提取物抗體等檢測(cè)，排除了結(jié)核、膿毒血癥、風(fēng)濕免疫病、腫瘤、血液病、高原病等，診斷考慮為2型糖尿病合并AOSD，開(kāi)始使用激素沖擊加免疫抑制劑治療，患者病情迅速發(fā)生好轉(zhuǎn)，癥狀逐漸緩解，CRP、ESR、血清鐵蛋白、PLT、WBC、N%逐漸恢復(fù)正常，進(jìn)一步支持AOSD診斷。AOSD常合并其他器官損害(如肝、腎、骨髓)，但是肺損害并不常見(jiàn)[7]。AOSD臨床上極易與感染性疾病、風(fēng)濕免疫性疾病、腫瘤和高原病相混淆，在診斷有困難時(shí)可考慮使用逆向思維方法，盡早明確診斷，使患者早日得到正確治療。

AOSD的診斷缺乏特異性指標(biāo)，對(duì)可疑患者需行血清鐵蛋白、細(xì)胞因子和免疫細(xì)胞、血液學(xué)、病原學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查。近來(lái)血清鐵蛋白作為AOSD的診斷和其活動(dòng)性標(biāo)志物受到廣泛關(guān)注。有學(xué)者報(bào)道，接近70%的AOSD患者有高鐵蛋白血癥，多數(shù)研究認(rèn)為，鐵蛋白如果超過(guò)1 000 ng/ml(即正常上限的5倍)則提示AOSD[6]。在A(yíng)OSD診斷中比鐵蛋白更具有特異性的指標(biāo)是鐵蛋白的糖基化部分。研究表明，糖基化鐵蛋白低于20%作為診斷AOSD的指標(biāo)，敏感性是78%，特異性達(dá)64%。聯(lián)合血清鐵蛋白1000 ng/ml及糖基化鐵蛋白兩個(gè)指標(biāo)診斷AOSD，其特異性高達(dá)93%，敏感性為43%[8]。本院未開(kāi)展糖基化鐵蛋白項(xiàng)目，本病例發(fā)熱3 d血清鐵蛋白>934.39 ng/m，后隨著病情的好轉(zhuǎn)逐漸降至443.47 ng/ml，進(jìn)一步驗(yàn)證血清鐵蛋白是判斷疾病活動(dòng)情況的良好指標(biāo)。目前AOSD仍是排他性的診斷，這種診斷方法費(fèi)時(shí)費(fèi)力，期待更加特異性的指標(biāo)被發(fā)現(xiàn)。

[1]Ning G,Bloomgarden Z.Diabetes in China:Prevalence,diagnosis, and control[J].J Diabetes,2013,5(4):372.

[2]Magadur-Joly G,Billaud E,Barrier JH,et al.Epidemiology of adult Still's disease:estimate of the incidence by a retrospective study in west France[J].Ann Rheum Dis,54(7):587-590.

[3]Bagnari V,Colina M,Ciancio G,et al.adult-onset Still disease[J]. Rheumatol Int,2010,30(7):855-862.

[4]Yamaguchi M,Otha A,Tsunematsu T,et al.Preliminary criteria for classification of adult onset Still's disease[J].J Rheumatol,1992,19 (3):424-430.

[5]Fautrel B,Zing E,Golmard JL,et al.Proposal for a new set of classification criteria for adult-onset Still disease[J].Medicine,2002,81 (3):194-200.

[6]王臻,姜林娣.4種成人Still病診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床驗(yàn)證[J].復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2010,37(5):552-554.

[7]Hanxiang N,Xuhong D,Huang Y,et al.Adult-onset Still's Diseas misdiagnosed as pneumonia:two case reports[J].Acta Reumatol Port,2011,36(4):413-417.

[8]朱鈺力,荀春華.成人Still病實(shí)驗(yàn)室檢查研究進(jìn)展[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),2013,31(1):56-58.

R587.1

D

1003—6350（2014）07—1071—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.07.0416

2013-12-29)

聞智鳴。E-mail：Lucky8633@163.com