李書(shū)河 呂航宇 李建華 陳永學(xué) 董麗蘊(yùn)

患者，女，35歲，停經(jīng)50 d，陰道不規(guī)則出血5 d，伴劇烈腹痛3 h來(lái)院就診。查陰道超聲示:右側(cè)附件不均質(zhì)回聲(考慮宮外孕)，宮腔積液，盆腔積液。人絨毛膜促性腺激素(HCG)陽(yáng)性。后穹窿穿刺抽出10 ml不凝血。以“異位妊娠”收住院。當(dāng)晚擬在急診時(shí)在全身麻醉腹腔鏡下行探查術(shù)。

晚11∶00患者入室，入室后采用多功能生命監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)患者監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、無(wú)創(chuàng)血壓(BP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、肌松監(jiān)測(cè)(TOF)、脈搏氧飽和度(SpO2)等。SpO298%，BP 100/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，HR 110 次/min，休克指數(shù)略大于 1，給予補(bǔ)液，考慮其為飽食后患者，靜脈滴注托烷司瓊和洛賽克。發(fā)現(xiàn)患者聲音嘶啞，詢問(wèn)患者聲音嘶啞有多久，患者陳述3個(gè)月余。故考慮有聲帶腫物。又因患者飽食，故采取表面麻醉后用纖維支氣管鏡氣管插管。靜脈滴注咪達(dá)唑侖2 mg，芬太尼0.05 mg，靜脈滴注地塞米松10 mg，用2%利多卡因5 ml含服行咽喉部表面麻醉直至患者感覺(jué)舌根部麻木為止，再用2%丁卡因2 ml環(huán)甲膜穿刺，注藥時(shí)囑患者吸氣后屏氣快速給藥，退針后，囑患者咳嗽，使藥液在氣管內(nèi)分布均勻?；颊唠m處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，但可隨時(shí)喚醒且合作。以2%利多卡因乳膏涂抹 ID7.0mm加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管后套在4.5 mm纖維支氣管鏡上，囑患者張口，將纖維支氣管鏡(2%利多卡因乳膏涂抹)帶氣管導(dǎo)管送進(jìn)咽腔。囑患者深吸氣或伸舌以打開(kāi)視野空間，當(dāng)看到會(huì)厭時(shí)發(fā)現(xiàn)會(huì)厭上方有一腫物，大小約1 cm×1 cm×1 cm，性質(zhì)不詳。未予以觸及，叮囑患者呼氣后再吸氣，在患者吸氣時(shí)助手由纖維支氣管鏡工作通道噴2%利多卡因1 ml 2次，使聲帶運(yùn)動(dòng)減弱，繼續(xù)進(jìn)入聲門，見(jiàn)到氣管環(huán)后，朝氣管隆突方向繼續(xù)推進(jìn)，由助手再次噴2%利多卡因約1 ml，表面麻醉氣管壁和氣管隆突。當(dāng)纖維支氣管鏡前端快接近氣管隆突后，由助手將氣管套管順支氣管鏡插入氣管，撤出支氣管鏡后固定氣管導(dǎo)管。聽(tīng)診兩肺呼吸音一致對(duì)稱。整個(gè)過(guò)程未觸及會(huì)厭腫物。遂行靜脈吸入復(fù)合全身麻醉。靜脈推注依托咪酯15 mg，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨10 mg，完成誘導(dǎo)。靶控輸注丙泊酚血漿靶濃度，1～3 μg/ml及瑞芬太尼的效應(yīng)室濃度1～3 ng/ml，復(fù)合吸入1% ～3%七氟烷行IPPV機(jī)械通氣。術(shù)中患者出血800 ml，未給患者輸血，進(jìn)行充分補(bǔ)液維持體液平衡，術(shù)中維持生命體征平穩(wěn)。手術(shù)歷經(jīng)1 h結(jié)束。術(shù)畢，自主呼吸恢復(fù)，患者潮氣量200 ml/次，停所有麻藥，接鎮(zhèn)痛泵。10 min后，患者清醒，VT 400 ml以上，呼吸頻率20次/min，SpO2穩(wěn)定(98%)，HR 90 min/次，肌力恢復(fù)完全(TOF監(jiān)測(cè)T4/T1＞0.75)，患者可聽(tīng)從和做指令動(dòng)作，呼之能睜眼，拔除氣管導(dǎo)管，吸氧，能說(shuō)話，能抬頭1 min以上。SpO2穩(wěn)定98%，送返病房。術(shù)后病房訪視，患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)麻醉并發(fā)癥。

討論 異位妊娠破裂出血病情危急，如不及時(shí)救治嚴(yán)重威脅患者生命。急癥時(shí)手術(shù)是治療異位妊娠破裂出血致休克的有效方法。盡早及時(shí)止血是治療失血性抗休克的最有效措施。硬膜外麻醉簡(jiǎn)單易行，但是不推薦用于失血性休克的患者。在補(bǔ)足血容量及糾正休克后，方可進(jìn)行硬膜外麻醉［1］。其麻醉藥應(yīng)以低濃度、小劑量、分次給藥為原則［2］。同時(shí)嚴(yán)格控制麻醉阻滯平面。并且只適用于開(kāi)腹手術(shù)，不推薦腹腔鏡手術(shù)。作為麻醉醫(yī)師我們要做到以下幾點(diǎn):(1)術(shù)前要問(wèn)病史充分，詳細(xì)全面了解病情，對(duì)病情整體評(píng)估并制定合理麻醉計(jì)劃;(2)急救藥品和常用藥品準(zhǔn)備齊全;(3)對(duì)于飽胃的患者要盡量下胃管并給予止吐藥防止發(fā)生返流誤吸甚至窒息，同時(shí)給洛賽克預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生;(4)建立良好暢通的靜脈通路及時(shí)補(bǔ)充血容量必要時(shí)輸血，力求維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定;(5)加強(qiáng)圍術(shù)期監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察血流動(dòng)力學(xué)變化。

此患者要求行腹腔鏡手術(shù)，故要求全身麻醉。此患者為飽胃患者并且未進(jìn)行下胃管進(jìn)行胃腸減壓，不考慮快誘導(dǎo)插管或應(yīng)用喉罩。此患者為近3個(gè)月出現(xiàn)聲音嘶啞，考慮聲門或聲帶有腫物。為了確定是否有腫物，如有腫物，觀察腫物大小、位置、性狀以及是否影響插管，即使不影響插管，操作時(shí)也不要觸及腫物或把腫物脫落至氣管內(nèi)。此急診患者最好考慮用纖維支氣管鏡下清醒插管。

1 耿春惠，陳璐.異位妊娠破裂的臨床觀察.中華護(hù)理雜志，2006，41:907-908.

2 陳林月.46例宮外孕破裂致失血性休克病人的搶救及護(hù)理.全科護(hù)理，2013，17:712.