齊進(jìn)春 薛文勇 楊彩云 趙鑫 高強(qiáng) 杜蕾 張艷平

多次手術(shù)后失敗的尿道下裂患者可造成尿道的嚴(yán)重?fù)p毀并且局部皮膚條件極差，再次修復(fù)所需材料匱乏而成為泌尿外科治療的難點(diǎn)［1，2］，異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)生物補(bǔ)片具有很好的組織相容性，是理想的黏膜替代材料［3］，2011年1月至2012年12月我們共應(yīng)用生物補(bǔ)片尿道修復(fù)重建治療多次手術(shù)后失敗的尿道下裂患者6例，療效肯定，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組6例。年齡5～23歲，平均年齡12.2歲。均為多次手術(shù)修復(fù)尿道下裂失敗患者，手術(shù)史2～4次，平均2.67次。大多患者陰莖皮膚臃腫、外觀丑陋，廣泛的瘢痕增生導(dǎo)致陰莖頑固性下曲。僅伴有前尿道狹窄者3例，伴有較小尿道瘺1例，伴有較大瘺口或多發(fā)瘺口者2例。

1.2 手術(shù)方法 切開陰莖皮膚，去除牽拉纖維條索，充分伸直陰莖后，因?yàn)殛幥o陰囊皮膚局部條件差，無法取材成形尿道，采用異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)生物補(bǔ)片(煙臺(tái)正海生物技術(shù)有限公司，批號:國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2011第3460301號)行尿道修復(fù)重建術(shù)。如果原尿道不能利用，則完整切除，用以上組織卷管成形尿道，如果原尿道可以利用則采用加蓋法尿道成形術(shù)。所有患者均縫合3層以上組織，即生物補(bǔ)片成形尿道為第一層，切取皮下組織覆蓋為第二層，必要的情況下或者皮下組織缺乏時(shí)，則切取一側(cè)的睪丸精索鞘膜帶蒂轉(zhuǎn)移覆蓋，第三層為陰莖陰囊皮膚，盡量無張力縫合，如有張力則可以行皮瓣轉(zhuǎn)移Z字成形減張縫合，或者將陰莖背側(cè)皮膚縱行切開至海綿體白膜的方法減張縫合陰莖腹側(cè)皮膚，并錯(cuò)開縫合以上3層組織。所有患者均應(yīng)用彈力繃帶加壓包扎，常規(guī)應(yīng)用雌激素預(yù)防勃起，留置硅膠導(dǎo)尿管2～4周后拔除，必要情況下行帶管尿道造影，證實(shí)無造影劑外滲后，予以拔除。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)順利，1例因術(shù)后第3天出現(xiàn)嚴(yán)重感染而導(dǎo)致手術(shù)失敗，半年后，再次實(shí)施頰黏膜尿道成形術(shù)予以成功矯治。其余5例保留4周尿管，拔除尿管后，2例可通暢排尿，3例出現(xiàn)了不同程度的尿道狹窄，其中2例經(jīng)過2～6個(gè)月尿道擴(kuò)張成功解決，1例患兒經(jīng)多次尿道擴(kuò)張后仍有狹窄，膀胱造瘺尿流改道6個(gè)月后，再次實(shí)施頰黏膜尿道成形術(shù)予以成功矯治。所有患者均隨訪12～24個(gè)月，以排尿通暢、陰莖外觀滿意、伸直滿意、連續(xù)6個(gè)月以上不需尿道擴(kuò)張為隨訪終點(diǎn)。

3 討論

尿道下裂的矯治屬整形手術(shù)，手術(shù)技術(shù)要求較高，成功的尿道下裂修復(fù)要求不僅能夠通暢排尿，還要有滿意的外觀，患者成年后有滿意的性生活及正常的生育能力［1］。多次手術(shù)失敗的尿道下裂患者局部組織條件差，瘢痕嚴(yán)重，外觀臃腫，局部皮瓣往往不能利用，再次修復(fù)尿道所需材料嚴(yán)重匱乏［2］。Kinkead 等［4］最早報(bào)道應(yīng)用膀胱黏膜重建尿道，療效肯定。但是多次手術(shù)失敗的尿道下裂患者多伴長期膀胱造瘺史或膀胱手術(shù)史，多因嚴(yán)重的膀胱瘢痕攣縮，膀胱黏膜很難被利用?？谇火つひ约吧囵つで腥∠鄬Ψ奖?，患者恢復(fù)較快，在臨床應(yīng)用上迅速普及［5］。但是口腔黏膜切取的寬度不能太寬，否則會(huì)影響患者口腔的功能、發(fā)音及外觀［6］，因此只能借助原尿道應(yīng)用嵌入或加蓋的手術(shù)方式修復(fù)尿道，而不能以卷管的形式成形尿道。近些年，隨著組織工程技術(shù)的飛速發(fā)展，生物替代材料成為了研究的重點(diǎn)，我們所應(yīng)用的生物補(bǔ)片就是異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)，該生物組織補(bǔ)片經(jīng)過脫細(xì)胞及抗原處理后，剩下組織支架，應(yīng)用于人體后以組織支架為支撐使尿道黏膜上皮緩慢生長植入最后使其黏膜化，人們已經(jīng)嘗試應(yīng)用各種脫細(xì)胞基質(zhì)進(jìn)行尿道重建，取得了良好的效果［7，8］。

尿道修復(fù)重建對縫合技術(shù)要求非常高，我們多采用6-0可吸收線連續(xù)縫合，間斷加固的方法卷管或加蓋成形尿道。新成形尿道下端要與經(jīng)修剪后的原尿道外口斜行端端吻合來防止再次狹窄，陰莖頭部新成形的尿道外口要盡可能寬闊，因?yàn)樯镅a(bǔ)片重建的尿道組織容易攣縮導(dǎo)致尿道外口狹窄。所有患者均縫合3層以上，即生物補(bǔ)片成形尿道為第一層，切取皮下組織或睪丸鞘膜覆蓋為第二層，第三層為陰莖陰囊皮膚，無張力并錯(cuò)開縫合以上3層組織，最大限度的防止尿瘺的發(fā)生。

本組有1例年齡較大的患者出現(xiàn)了尿道壞死，主要原因是出現(xiàn)了局部結(jié)痂，痂下積膿，最終導(dǎo)致移植物壞死。分析患者出現(xiàn)感染的原因可能是會(huì)陰部因毛發(fā)生長而衛(wèi)生條件差，細(xì)菌大量滋生，再加之患者夜間勃起、尿道血供差、皮下淤血也可能導(dǎo)致患者手術(shù)失敗。尿道狹窄是尿道下裂最常見的并發(fā)癥［2］，本組患者中3例出現(xiàn)了不同程度的尿道狹窄，其中說明移植物在建立血供，與原尿道吻合口生長過程中可能容易出現(xiàn)狹窄、攣縮等不良反應(yīng)，最終導(dǎo)致尿道狹窄。簡單的尿道狹窄可以通過尿道擴(kuò)張治療，并逐漸延長擴(kuò)張間隔時(shí)間，最終患者能夠通暢排尿。如果反復(fù)尿道擴(kuò)張，患者仍有尿道狹窄，則考慮先行膀胱造瘺，尿流改道，3～6個(gè)月后再根據(jù)情況重建尿道，或以黏膜嵌入或加蓋法增加尿道內(nèi)徑，通暢排尿。

1 徐曄青，蘇誠，莫家驄，等.尿道下裂中陰莖下曲的外科矯正.中華泌尿外科雜志，2012，33:386-389.

2 徐月敏，傅強(qiáng)，撒應(yīng)龍，等.復(fù)雜性尿道下裂修復(fù)失敗后的治療.中華泌尿外科雜志，2009，30:784-786.

3 丁雪芹，吳軼璇.3例脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)補(bǔ)片尿道重建術(shù)的護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2012，47:414-415.

4 Kinkead TM，Borzi PA，Duffy PG，et al.Long-term follow up of bladder mucosa graft for male urethral reconstruction.J Urol，1994，151:1056-1058.

5 Barbagli G，Vallasciani S，Romano G，et al.Morbidity of oral mucosa graft harvesting from a single cheek.Eur Urol，2010，58:33-41.

6 Xu YM，Xu QK，F(xiàn)u Q，et al.Oral complications after lingual mucosal graft harvesting for urethroplasty in 110 cases.BJU Int，2011，108:140-145.

7 Feng C，Xu YM，F(xiàn)u Q，et al.Evaluation of the biocompatibility and mechanical properties of naturally derived and synthetic scaffolds for urethral reconstruction.J Biomed Mater Res A，2010，94:317-325.

8 Palminteri E，Berdondini E，F(xiàn)usco F，et al.Long-term results of small intestinal submucosa graft in bulbar urethral reconstruction.Urology，2012，79:695-701.