王暉

(海南省干部療養(yǎng)院海南省老年病醫(yī)院功能科，海南?？?571100)

經(jīng)顱多普勒超聲評價(jià)腦血管反應(yīng)性的研究進(jìn)展

王暉

(海南省干部療養(yǎng)院海南省老年病醫(yī)院功能科，海南?？?571100)

腦血管反應(yīng)性(CVR)是指腦血管在各種影響血管運(yùn)動(dòng)因素的作用下能夠收縮或舒張的能力，是評價(jià)腦儲(chǔ)備功能的重要指標(biāo)。經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)是目前臨床中應(yīng)用最為廣泛的檢測腦血管反應(yīng)性的手段，本文就近年來TCD評價(jià)腦血管反應(yīng)性的臨床研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述。

經(jīng)顱多普勒超聲；腦血管反應(yīng)性

腦血管反應(yīng)性(CVR)是指在生理或病理刺激作用下，腦血管通過小動(dòng)脈和毛細(xì)血管的代償性擴(kuò)張或收縮維持腦血流正常穩(wěn)定的能力，是評價(jià)腦儲(chǔ)備功能的重要指標(biāo)。近年來CVR逐漸成為國內(nèi)外關(guān)注的熱點(diǎn)，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能失調(diào)參與多種疾病的發(fā)生發(fā)展。經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)以其簡便、可重復(fù)性并能重復(fù)監(jiān)測的優(yōu)勢，成為目前臨床中應(yīng)用最為廣泛的檢測腦血管反應(yīng)性的手段。以下是對TCD評價(jià)腦血管反應(yīng)性的臨床研究進(jìn)行的綜述。

1 TCD評價(jià)腦血管反應(yīng)性的方法

1.1 CO2吸入試驗(yàn)該法廣泛應(yīng)用于臨床科研和實(shí)踐中。吸入CO2(一般使用配比為2%～8%的CO2)，92%～98%的O2混合氣體，使用口呼吸，同時(shí)使用鉗夾避免鼻呼吸；也可采用密閉面罩，重復(fù)吸入已呼出的氣體；可持續(xù)2～3 min，動(dòng)態(tài)檢測各項(xiàng)參數(shù)的變化幅度和速度，計(jì)算血管反應(yīng)性VMR=(V高碳酸血癥期-V正常)/V正常。對于常用的5%CO2正常值為吸入后穩(wěn)定血流速度增加大于23%，血流速度穩(wěn)定后MCA血流速度升高小于10%則認(rèn)為VMR耗竭。

1.2 靜脈注射乙酰唑胺試驗(yàn)乙酰唑胺是碳酸脫氫酶的可逆性抑制劑，有長達(dá)20 min的血管擴(kuò)張期，用于不能配合呼吸的患者，但不適用于嚴(yán)重的肝腎疾病、顱內(nèi)高壓、該藥物過敏患者，同時(shí)也可能產(chǎn)生副作用。腦血管反應(yīng)性儲(chǔ)備CRC=(V注射后最大值-V注射前)/V正常，正常為30%～50%，＜25%為異常。

1.3 屏氣試驗(yàn)是一種相對簡單的方法，令被測試者屏住呼吸30 s，然后緊接著連續(xù)測量4 s的腦血流速度，計(jì)算呼吸抑制指數(shù)：BHI=腦血流平均速度升高值/呼吸抑制時(shí)間。BHI≥0.69為正常，否則為異常。

1.4 血壓/體位試驗(yàn)體位試驗(yàn)分為被動(dòng)體位改變和主動(dòng)體位改變。被動(dòng)體位改變最常用的方法為傾斜試驗(yàn)；主動(dòng)體位改變也稱為臥立位腦血流改變，它是指患者在進(jìn)行體位變化時(shí)(如臥-立位，蹲-立位)對其進(jìn)行腦血流監(jiān)測，觀察其各種波形的出現(xiàn)和血流參數(shù)變化情況。觀察指標(biāo)包括腦血流速度曲線、腦血流速度即時(shí)值、PI曲線、RI曲線、體位變化前后的心率、血壓、呼吸末CO2濃度等。

2 TCD評價(jià)腦血管反應(yīng)性的臨床研究

2.1 對缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)評估研究表明，腦血管反應(yīng)性受損是缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]，測定腦血管反應(yīng)性可預(yù)測卒中的發(fā)生。馬欣等[2]應(yīng)用TCD屏氣試驗(yàn)對193例腦梗死患者及113例無腦梗死患者BHI進(jìn)行測定，結(jié)果提示降低的BHI與腦梗死有關(guān)，是缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一般情況下，腦血管具有強(qiáng)大的自我收縮或舒張能力，可以保證腦血流量不易受到血壓或腦灌注壓波動(dòng)的影響，但對于CVR受損的腦血管，其調(diào)節(jié)潛能縮減，患者易受腦灌注壓變化的影響，致使其發(fā)生腦卒中危險(xiǎn)性提高。徐德恩等[3]研究腦梗死不同時(shí)期血管反應(yīng)性顯示腦梗死患者在急性期腦血管反應(yīng)性受到損害，恢復(fù)期盡管得到一定程度修復(fù)，但是一些患者血管反應(yīng)性仍損害較明顯。劉俊艷等[4]發(fā)現(xiàn)無癥狀性MCA狹窄患者血管反應(yīng)性受損，其腦血流的儲(chǔ)備能力不足，在一定程度上腦組織已處于缺血的臨界狀態(tài)，提示識別這種腦儲(chǔ)備功能的下降有助于超早期預(yù)警卒中的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 缺血性卒中手術(shù)治療的篩選及預(yù)后評價(jià)目前頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)及支架成形術(shù)(CAS)是治療頸動(dòng)脈中重度狹窄的兩種有效方法，然而對于頸動(dòng)脈狹窄患者尤其是無癥狀患者是否采取手術(shù)治療仍然存在爭議。Telman等[5]研究129例患者CEA前后的CVR發(fā)現(xiàn)CEA手術(shù)后無癥狀組患者的CVR明顯改善，提示檢測CVR可以篩選那些適合于行CEA的腦動(dòng)脈狹窄患者(CVR下降或衰竭)，而使手術(shù)適應(yīng)證的確定上升到病理生理學(xué)的高度，而不再單純依賴于血管狹窄率。朱文輝等[6]采用TCD聯(lián)合屏氣試驗(yàn)檢測單側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄患者CAS前后腦血管儲(chǔ)備能力的變化的研究中發(fā)現(xiàn)15例患者的屏氣指數(shù)由術(shù)前的0.5增加至術(shù)后的1.1，證實(shí)全腦CVR在CAS后增高。陳飛等[7]發(fā)現(xiàn)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者CAS術(shù)前病變側(cè)CVR明顯低于對側(cè)，術(shù)后病變側(cè)CVR顯著改善，CAS術(shù)后30 d雙側(cè)的CVR均提高。Baracchini等[8]對39例頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和32例未行CEA手術(shù)的對照組進(jìn)行了1年的CVR觀察，研究發(fā)現(xiàn)CEA術(shù)后30 d時(shí)有85.7%的患者大腦雙側(cè)血管反應(yīng)性較術(shù)前顯著改善，90 d時(shí)所有CEA手術(shù)患者的雙側(cè)血管反應(yīng)性恢復(fù)正常，血管反應(yīng)性可用來判斷CEA手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)情況。

2.3 出血性腦血管病的評價(jià)大量對蛛網(wǎng)膜下腔出血的研究表明，在急性發(fā)作期的蛛網(wǎng)膜下腔出血存在著大腦血流動(dòng)力學(xué)的損傷，即使不合并血管痙攣CVR仍然可能降低，急性期CVR改變與出血程度密切相關(guān)，且顱內(nèi)壓明顯增高者，CVR明顯降低。Lam等[9]報(bào)道，在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后，可應(yīng)用TCD和短暫性充血反應(yīng)試驗(yàn)測定腦自動(dòng)調(diào)節(jié)狀況，預(yù)測遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能缺陷。另一方面，在腦出血急性期可通過TCD檢測CO2血管收縮反應(yīng)以了解血管自動(dòng)調(diào)節(jié)能力，在一定程度上也可以判斷患者預(yù)后[10]。

2.4 評價(jià)一些疾病的腦血管損傷情況偏頭痛為神經(jīng)血管綜合征，研究發(fā)現(xiàn)偏頭痛患者頭痛發(fā)作與腦血管舒縮功能異常有關(guān)。Silvestrini等[11]發(fā)現(xiàn)偏頭痛患者出現(xiàn)先兆癥狀比沒有出現(xiàn)先兆癥狀或是正常人群的腦血管反應(yīng)性降低。采用TCD聯(lián)合屏氣試驗(yàn)檢測187例典型偏頭痛患者腦血管反應(yīng)性，發(fā)現(xiàn)兒童偏頭痛患者及成人偏頭痛患者BHI值明顯高于健康對照組。糖尿病可同時(shí)導(dǎo)致大動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變，研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者CVR受損的風(fēng)險(xiǎn)約為非糖尿病患者的4倍。楊昉等[12]采用TCD屏氣試驗(yàn)評價(jià)糖尿病患者的CVR，發(fā)現(xiàn)病程＞10年的糖尿病患者的CVR明顯低于病程＜10年的糖尿病患者及對照組，表明糖尿病病程較長者腦血管損害較重。戴加飛等[13]對27例無視網(wǎng)膜病變的2型糖尿病患者行眼動(dòng)脈的血管反應(yīng)性檢測發(fā)現(xiàn)患者眼動(dòng)脈血管反應(yīng)性下降，說明患者已經(jīng)存在眼底動(dòng)脈血流的異常，而眼部動(dòng)脈的血流儲(chǔ)備下降將導(dǎo)致糖尿病患者發(fā)生視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙。持續(xù)性高血壓可導(dǎo)致腦血管重塑和內(nèi)皮細(xì)胞功能絮亂，降低腦血管反應(yīng)性，研究顯示高血壓患者腦血管反應(yīng)性受損標(biāo)志著腦血管損害進(jìn)展[10]。

2.5 評價(jià)認(rèn)知功能王曄等[14]報(bào)道多種癡呆亞型中血管反應(yīng)性檢測指標(biāo)BHI值顯著降低，認(rèn)知功能分值與BHI的減少顯著相關(guān)。說明腦血管反應(yīng)性下降可能引起腦組織的灌流異常，使相應(yīng)的供血區(qū)域缺血缺氧，腦功能受到抑制，皮層對信息認(rèn)識、整合等過程發(fā)生障礙，認(rèn)知反應(yīng)和處理能力降低。彭瓊等[15]發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中患者急性期和恢復(fù)期BHI變化值和認(rèn)知功能變化值存在顯著正相關(guān)(r=0.899，P=0.000)。王曄等[16]用經(jīng)顱多普勒(TCD)進(jìn)行屏氣試驗(yàn)檢測輕度認(rèn)知障礙(MCI)患者的CVR時(shí)發(fā)現(xiàn)BHI的改變與MCI患者的認(rèn)知功能損害密切相關(guān)。Zavoreo等[17]發(fā)現(xiàn)BHI值下降是認(rèn)知損害的預(yù)測指標(biāo)，表明腦血管儲(chǔ)備能力降低可能參與了認(rèn)知功能障礙的發(fā)生發(fā)展過程。

2.6 其他研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者因?yàn)榻桓心I上腺素活躍、血小板活化和炎性介質(zhì)損傷血管內(nèi)皮，從而使CVR下降。Vakilian[18]對16名抑郁癥患者治療前后分別測其CVR，結(jié)果顯示抑郁癥患者緩解后CVR明顯升高。Neu等[19]研究顯示重癥抑郁患者較對照組腦血管反應(yīng)性顯著降低。Yeragani等[20]發(fā)現(xiàn)焦慮癥患者迷走神經(jīng)興奮性降低和交感神經(jīng)功能增加，血壓升高以及動(dòng)脈順應(yīng)性降低并導(dǎo)致可能的動(dòng)脈粥樣硬化改變。Zhang等[21]對焦慮癥患者進(jìn)行主動(dòng)臥立位試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)焦慮癥患者在體位改變后存在腦血流調(diào)節(jié)的異常，焦慮癥組患者立位后腦血流速度下降明顯，臥-立位腦血流差值較健康對照組變化顯著，而焦慮癥患者腦血管自身調(diào)節(jié)受損進(jìn)一步增加腦血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[18]。Xu等[22]對22例多系統(tǒng)萎縮患者、20例帕金森病患者和20例年齡匹配的正常人進(jìn)行了臥立位TCD的探測時(shí)，發(fā)現(xiàn)在帕金森患者中，代表了腦血流速度在壓力反射(Baroreflex)過程中的變化情況的W波基本都存在(出現(xiàn)率為90%)，而在多系統(tǒng)萎縮患者中W波的出現(xiàn)率僅為23%，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示臥立位的腦血流改變有可能作為帕金森和多系統(tǒng)萎縮的鑒別診斷手段。

有關(guān)CVR的TCD評價(jià)技術(shù)研究已開展多年，由于TCD可以快速、安全、準(zhǔn)確、簡便、連續(xù)地監(jiān)測CVR的變化，CVR的TCD評價(jià)技術(shù)應(yīng)用領(lǐng)域不斷拓寬，廣泛用于多種其他疾病狀態(tài)，有助于深入了解其發(fā)病機(jī)制，以便指導(dǎo)臨床治療，具有良好的前景。

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10.3969/j.issn.1003-6350.2014.16.0939

2014-03-02)

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