朱慶志

(杞縣人民醫(yī)院 骨科 河南 開(kāi)封 475200)

后踝骨折是臨床常見(jiàn)骨折類型，發(fā)生率高達(dá)踝關(guān)節(jié)骨折的44%［1］，后踝骨折是否采取手術(shù)治療，需要綜合考慮多種因素。傳統(tǒng)拉力螺釘固定，會(huì)導(dǎo)致骨塊移位，并誘發(fā)踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，對(duì)患者預(yù)后質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。近年來(lái)，后外側(cè)入路鋼板固定在后踝骨折治療中取得滿意效果，越來(lái)越受到臨床醫(yī)生高度重視?，F(xiàn)筆者選取60例后踝骨折患者，采取經(jīng)后外側(cè)入路鋼板固定治療，其臨床效果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取杞縣人民醫(yī)院2012年5月到2013年10月收治的60例后踝骨折患者，均經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)［2］。其中男36例，女24例;年齡為18～64歲，平均(38.7±4.3)歲;左踝32例，右踝28例;致傷因素:交通傷15例，扭傷30例，摔傷10例，其他傷5例;按照Lauge-Hansen 分型:旋后外旋型42例，旋前外旋型10例，旋前外展型8例?；颊呒凹覍僮栽负炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 治療方法 對(duì)于踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定患者，術(shù)前采取石膏托固定，患肢適當(dāng)抬高;手法復(fù)位不穩(wěn)定患者，采取跟骨牽引。若患肢腫脹，給予甘露醇常規(guī)靜脈滴注，取冰袋外敷消腫;當(dāng)踝關(guān)節(jié)腫脹消退后實(shí)施手術(shù)，并使用抗生素預(yù)防感染。對(duì)患者行連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，取俯臥位或側(cè)臥位。常規(guī)消毒鋪巾，于外踝和跟腱中點(diǎn)部位行8～10 cm 縱向長(zhǎng)切口，逐層分離組織，對(duì)腓腸神經(jīng)和小隱靜脈進(jìn)行保護(hù)，由外踝后側(cè)對(duì)部分腓骨短肌進(jìn)行剝離，暴露腓骨骨折端，將骨折端嵌頓軟組織清除并復(fù)位。取大小合適鋼板置于腓骨后側(cè)或外側(cè)，用克氏針臨時(shí)固定，然后依次用螺釘固定。由腓骨短肌與足踇長(zhǎng)屈肌間隙進(jìn)入，使后踝骨折暴露，直視下對(duì)骨折塊實(shí)施復(fù)位，待關(guān)節(jié)面平整后，按照骨折端大小和粉碎程度，以螺釘或支撐鋼板固定，檢查固定端及踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。使用C 型臂X 線機(jī)確認(rèn)關(guān)節(jié)面是否達(dá)到解剖復(fù)位、踝穴是否恢復(fù)正常。逐層無(wú)張力縫合，無(wú)出血后于后外側(cè)切口置入負(fù)壓引流管。術(shù)后無(wú)需外固定，實(shí)施足趾屈伸活動(dòng)鍛煉，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后3 d 開(kāi)始于床上實(shí)施踝關(guān)節(jié)和足部功能鍛煉，1 個(gè)月后逐漸開(kāi)展負(fù)重鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 隨訪10 個(gè)月，觀察患者骨折愈合情況、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按照Olerud-Molander 踝關(guān)節(jié)骨折療效評(píng)分系統(tǒng)［3］對(duì)踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定，分為優(yōu)、良、可、差4 個(gè)級(jí)別。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況及療效 60例患者手術(shù)時(shí)間為(78.2±24.5)min，出血量為(115.8±5.7)ml;優(yōu)42例，良16例，可2例，優(yōu)良率為96.7%。

2.2 骨折愈合及并發(fā)癥情況 患者骨折平均愈合時(shí)間為(85.8±12.4)d。踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍:背屈15°～30°，跖屈25°～50°。固定物固定良好，無(wú)移位、松動(dòng)或斷裂現(xiàn)象，切口無(wú)感染，骨折恢復(fù)良好，無(wú)畸形愈合。

3 討論

后踝骨折是臨床常見(jiàn)骨折，高達(dá)踝關(guān)節(jié)骨折的44%。近些年來(lái)，較多臨床醫(yī)師傾向于將骨折塊大小(25%為界值)作為后踝骨折是否固定的參考標(biāo)準(zhǔn)［4］。骨折塊體積小于25%的后踝骨折會(huì)造成距骨輕度向后半脫位，且使脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面不平整，若未得到及時(shí)復(fù)位或固定，會(huì)對(duì)距骨負(fù)重關(guān)節(jié)面造成損傷，繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。由于后踝骨折向側(cè)上方移位，導(dǎo)致脛骨下關(guān)節(jié)面面積縮小，使脛距關(guān)節(jié)面受力不均，壓強(qiáng)升高，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率升高［5-6］。在處理后踝骨折時(shí)，采用后外側(cè)入路可避免傷及踝關(guān)節(jié)內(nèi)血管、神經(jīng)，并能夠充分暴露骨折部位，在直視下實(shí)施解剖復(fù)位。手術(shù)入路經(jīng)腓淺神經(jīng)支配的腓骨長(zhǎng)短肌和脛神經(jīng)支配的踇長(zhǎng)屈肌間隙進(jìn)入，可避免損傷肌肉起止點(diǎn)，并能夠充分暴露后踝骨折塊，于直視下實(shí)施骨折塊復(fù)位和固定［7-8］。本研究采用后外側(cè)入路鋼板固定治療后踝骨折取得了較為顯著的效果，結(jié)果顯示60例患者治療優(yōu)良率為96.7%，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍:背屈15°～30°，跖屈25°～50°。隨訪結(jié)果示所有患者固定物固定良好，無(wú)移位、松動(dòng)或斷裂現(xiàn)象，切口無(wú)感染，骨折無(wú)畸形愈合。由此可見(jiàn)，后外側(cè)入路鋼板固定治療后踝骨折臨床效果值得肯定，復(fù)位及固定良好，可使患者踝關(guān)節(jié)功能得到較好的恢復(fù)。

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