李靜娟，田秀芬

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 咽喉頭頸外科 河南 鄭州 450052)

支撐喉鏡下CO2激光聲門開大術治療雙側(cè)聲帶麻痹的效果探析

李靜娟，田秀芬

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 咽喉頭頸外科 河南 鄭州 450052)

目的：探討支撐喉鏡下CO2激光聲門開大術治療雙側(cè)聲帶麻痹的療效。方法：對8例雙側(cè)聲帶完全麻痹(有不同程度聲嘶及呼吸不暢)患者實施支撐喉鏡CO2激光聲門開大術。所有患者手術前后均行纖維喉鏡檢查觀察聲門裂大小及通氣情況，并由患者本人和醫(yī)療小組共同完成發(fā)聲評估。結(jié)果：8例患者中7例1次手術成功，1例患者行2次手術后獲得滿意療效。7例患者術后未再出現(xiàn)呼吸困難，發(fā)聲未見明顯下降，纖維喉鏡檢查見術區(qū)黏膜愈合佳。結(jié)論：支撐喉鏡下CO2激光聲門開大術可有效改善雙側(cè)聲帶麻痹導致的呼吸困難，不行氣管切開患者痛苦小，術后恢復快，發(fā)聲功能較滿意。

聲帶麻痹；CO2激光；聲門擴大術；氣管切開術

雙聲帶麻痹癥狀主要為嚴重的呼吸困難及喉鳴，并可伴有聲嘶、誤吸、排痰困難等癥狀。本病治療原則為:兼顧呼吸和發(fā)聲，保留喉的功能[1]。臨床治療目的主要為減輕或解除呼吸道梗阻，術前行氣管切開術，同時保留喉的發(fā)聲功能。為解除呼吸困難，患者常需要行氣管切開術，但氣管切開術嚴重影響患者的生活質(zhì)量，增加患者肺部感染的機會，影響患者的日常工作及生活。Ossoff等[2]于1983年首次報道了對4例雙聲帶麻痹患者在顯微鏡下行CO2激光行杓狀軟骨切除術，且3例成功，又于1984年報道了11例行同樣手術的患者。2012年11月至2014年1月鄭州大學第一附屬醫(yī)院咽喉頭頸外科對8例雙聲帶麻痹患者在未行氣管切開情況下實施了支撐喉鏡下CO2激光聲門開大術，取得了良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2012年11月至2014年1月鄭州大學第一附屬醫(yī)院咽喉頭頸外科收治的8例雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹患者，其中男5例，女 3例，年齡 51～81歲，平均54.5歲，病程0.5個月～6 a，平均12.4個月，甲狀腺術后5例，頸部外傷清創(chuàng)術后2例，無明顯誘因1例，7例為雙側(cè)喉返神經(jīng)完全麻痹，均有不同程度呼吸困難、聲嘶，5例為Ⅱ度呼吸困難，3例為Ⅲ度呼吸困難。

1.2 手術方法患者仰臥位，全身口腔插管麻醉后以支撐喉鏡暴露聲門，調(diào)節(jié)CO2激光輸出功率為2.5 W，連續(xù)聚焦模式，在手術顯微鏡(Leica M525 MS3)直視下切開并氣化一側(cè)杓狀軟骨表面黏膜、杓狀軟骨尖及小角軟骨，切開聲帶突前的黏膜，切斷聲帶突及部分聲帶肌，游離并切除杓狀軟骨，從而形成后部呼吸區(qū)，保護聲帶膜部，保證術后發(fā)聲質(zhì)量。術后常規(guī)使用廣譜抗生素、普米克令舒霧化治療7 d。

1.3 療效評估術后隨訪2～15個月，呼吸及發(fā)聲質(zhì)量評估采用患者自我評估呼吸情況及纖維喉鏡觀察患者聲門裂寬度，由醫(yī)療組及患者本人共同完成。

2 結(jié)果

8例患者中7例1次手術成功，1例患者行2次手術后獲得滿意療效。7例患者術后未再出現(xiàn)呼吸困難，發(fā)聲未見明顯下降，纖維喉鏡檢查見術區(qū)黏膜愈合佳。1例患者于術后1月出現(xiàn)呼吸困難，喉鏡檢查見術區(qū)肉芽增生并堵塞聲門后區(qū)，再次手術切除肉芽，術后送入ICU帶麻醉插管觀察1 d順利拔管，給予普米克令舒霧化，3個月后纖維喉鏡檢查見杓狀軟骨切除部位創(chuàng)面愈合良好，表面光滑，聲門裂后端深吸時寬約4.5 mm，隨訪6個月呼吸平穩(wěn)，發(fā)聲功能滿意。

3 討論

自1983年Ossoff等[2]報道CO2激光杓狀軟骨切除術治療雙聲帶麻痹以來，曾有不少學者對此術式提出了改進。目前主要的術式為:杓狀軟骨全切除術[3]、CO2激光杓狀軟骨黏膜下部分切除術[4]、黏膜下CO2激光杓狀軟骨切除術[5]、支撐喉鏡下CO2激光單側(cè)杓狀軟骨切除術。

單側(cè)杓狀軟骨切除術是切除1側(cè)杓狀軟骨，擴大后聲門，解決呼吸困難問題，保留雙聲帶膜部，保證發(fā)聲功能不受影響。本研究在完成 1側(cè)杓狀軟骨切除后，擴大后聲門，局部應用粘停寧，防止肉芽增生粘連，減少瘢痕形成，最大程度地恢復和保留聲帶的功能，未行氣管切開術，減輕患者痛苦，減少術后肺部感染率，便于術后護理。從結(jié)果看，7例術手術成功，1例出現(xiàn)肉芽增生，再次行手術治療。陳召靈等[6]對9例雙聲帶麻痹的患者行支撐喉鏡下CO2激光單側(cè)杓狀軟骨切除術，術前術中均行氣管切開術，從術后結(jié)果看，7例無呼吸困難，嗓音恢復滿意，2例因瘢痕攣縮行2次手術后順利堵管。蔡紅武[7]對7例雙聲帶麻痹患者行CO2激光單側(cè)杓狀軟骨切除術，術后2例效果不理想，出現(xiàn)并發(fā)癥如誤吸或嗆咳，3例因嚴重瘢痕組織增生行2次手術后3個月成功拔管，2例術后半年成功拔管。黃益燈等[8]對16例雙側(cè)聲帶麻痹患者在支撐喉鏡顯微鏡下行全麻半導體激光右側(cè)杓狀軟骨切除術，14例患者2個月后拔管，1例杓間區(qū)瘢痕增生于9個月后拔管，另1例因肉芽組織增生不能拔管。本組病例采用激光切除單側(cè)杓狀軟骨不行氣管切開，術中可以直觀的估計聲門裂寬度，術后5～7 d出院，術后隨訪2～11個月可參加日常活動，8例患者均對發(fā)聲滿意，僅1例行2次手術，說明該手術方式治療雙側(cè)聲帶麻痹療效較好，未行氣管切開術患者痛苦小，術后恢復快。

激光杓狀軟骨切除術的主要并發(fā)癥是術區(qū)肉芽增生及瘢痕形成。Kim等[9]認為，術中保證喉黏膜的完整是預防術后肉芽及瘢痕形成的關鍵。本組肉芽組織增生1例。因此，預防肉芽組生及瘢痕形成所導致的狹窄是CO2激光聲門擴大術的重要環(huán)節(jié)。支撐喉鏡下CO2激光單側(cè)杓狀軟骨切除術不但可以擴大聲門后區(qū)，建立有效氣道，避免氣管切開術造成的痛苦及增加肺部感染的機會，而且聲帶膜部可保持正常，從而能較好地保留患者的發(fā)聲功能。

[1] 姜泗長，顧瑞，楊偉炎.耳鼻咽喉、頭頸外科手術學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:522-533.

[2] Ossoff R H，Karlan M S，Sisson G A.Endoscopic laser arytenoidectomy[J].Lasers Surg Med，1983，2(4):293.

[3] Oswal V H，Gandhi S S.Endoscopic laser management of bilateral abductor palsy[J].Indian JOtotaryngol Head Neck Surg，2009，61 (supp l 1):47-51.

[4] 肖輝，姚鴻超，王超，等.CO2激光杓狀軟骨黏膜下部分切除術治療雙聲帶麻痹[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2008，8(3):505.

[5] Kukwa W，Kukwa A，Piaskowska M，et al.Submucosal arytenoidectomy with laterofixation in the treatment of bilateral vocal fold paralysis following lung cancer[J].Otolaryngol Pol，2007，61(1):17-20.

[6] 陳召靈，呂秋萍，孫敬武，等.支撐喉鏡下CO2激光單側(cè)杓狀軟骨切除術治療雙側(cè)聲帶麻痹[J].聽力及言語學雜志，2013，21 (3):303.

[7] 蔡紅武.CO2激光治療雙側(cè)聲帶麻痹7例的療效分析[J].廣西醫(yī)學，2012，34(10):1430.

[8] 黃益燈，周水森，鄭宏良，等.支撐喉鏡顯微鏡下行全麻半導體激光右側(cè)杓狀軟骨切除術[J].第二軍醫(yī)大學學報，2005，26 (8):955-956.

[9] Kim H M，Kwon S K，Hah J H，et al.Laser-Assisted Endoscopic Submucosal Medial Arytenoidectomy[J].Laryngoscope，2007，117 (9):1611-1614.

R 767.4

10.3969/j.issn.1004-437X2014.12.035

2014-09-10)