黨 軍，王玲玲，齊 瑜，羅 靜，白雪琪，王玉嬌，方亞玲，陸 垚，胡 穎，陳培培，李婷婷，張媛媛，殷智云

乳腺癌是導(dǎo)致世界上婦女死亡最常見的惡性腫瘤之一［1］。近年來隨著社會的進(jìn)步、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生態(tài)環(huán)境的變化，我國乳腺癌發(fā)病率呈上升趨勢，據(jù)2010年中國腫瘤登記年報［2］顯示2007年我國乳腺癌發(fā)病率為43.19%，位居女性惡性腫瘤第一位，嚴(yán)重危害了婦女健康。乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，對提高患者的生存率和生活質(zhì)量，降低死亡率起著決定性的作用。而影像學(xué)檢查在乳腺癌的診斷中占主要地位，是乳腺癌最佳的檢測手段。本文將對幾種常見的影像學(xué)檢查及其聯(lián)合應(yīng)用的進(jìn)展探討如下。

1 X 線鉬靶攝影

X 線鉬靶攝影主要利用X 線對不同組織密度的吸收與衰減來成像的，具有檢查操作方式簡便、價格低廉等優(yōu)點，它主要通過對成像X 線片上的腫塊影及鈣化點等主要特征來對病灶進(jìn)行診斷，是傳統(tǒng)最常用的乳腺檢查方法，并且是檢測和普查乳腺癌的首選影像學(xué)檢查手段。隨著現(xiàn)代數(shù)字化X 線成像技術(shù)(Digital Radiography，DR)的應(yīng)用，其對乳腺皮膚、皮下組織、乳腺內(nèi)部管道結(jié)構(gòu)以及腫塊的大小、部位、邊緣和內(nèi)部的細(xì)微鈣化的顯示更為清晰，尤其在顯示鈣化方面明顯優(yōu)于MRI。其中微細(xì)鈣化是除腫塊外X 線診斷乳腺癌的另一重要征象，有時甚至是惟一征象［3］。然而鉬靶密度分辨率低，對顯示圖像上不能清晰對比出的病灶較難檢出，特別是臨床不能觸及腫塊時更容易漏診。其次它對致密型乳腺及小乳房的病變檢出敏感度較差，對囊實性腫塊檢出率較低。近年來，Sklair-Levy 等［4］采用一種新型紅外線成像技術(shù)獲得了乳腺超分辨率3D 血管圖像，結(jié)果顯示乳腺浸潤性癌的血管密度評分高于正常乳腺組織，且相當(dāng)一部分的患者血管圖像中所顯示出的異常增多血管是用肉眼無法識別的。因此，我們認(rèn)為這種快速、非侵入性的成像方式有望檢出早期乳腺癌。

2 超聲

超聲檢查技術(shù)始于20世紀(jì)50年代，其因快捷、安全、靈便等特點廣泛被患者接受，目前已成為我國乳腺疾病檢查的重要手段。然而目前大多數(shù)專家對乳腺超聲用于大規(guī)模的人群普查還持否定的意見［5］，大致可有以下幾個原因:(1)無法做到乳腺的全部顯像，容易出現(xiàn)漏診誤診;(2)對小于1 cm 的病灶診斷特異性較差;(3)如今的超聲儀器水平對檢出乳腺微小鈣化灶的靈敏度不高;(4)超聲要求在乳腺顯像的同時作出結(jié)果判斷，此時準(zhǔn)確性受檢查者的影響較大。不過乳腺超聲檢查在鑒別囊性和實質(zhì)性乳房腫塊方面具有明顯的優(yōu)勢，因此可認(rèn)為其不失為常規(guī)乳腺普查的一種補(bǔ)充檢查措施。

2.1 二維及多普勒超聲 二維高頻超聲可提高淺表組織結(jié)構(gòu)的分辨率，對于乳腺中較小的病灶較易檢出，尤其對1 cm左右大小的乳腺腫塊更為準(zhǔn)確。在二維高頻超聲聲像圖上乳腺癌的回聲絕大部分較低，與周圍正常腺體組織易形成明顯反差，對乳腺癌的檢出率高于X 線鉬靶攝影。然而二維高頻超聲一般只能顯示腫塊輪廓，即發(fā)現(xiàn)率較高，但對于邊緣的細(xì)微結(jié)構(gòu)其分辨率較差，因此在判斷腫塊性質(zhì)上存在局限性。彩色多普勒血流顯像能顯示病灶異常血流信號，易于檢出腫瘤新生血管，有利于腫瘤良惡性的診斷鑒別。仝春芳［6］等對120 例良、惡性乳腺疾病患者進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查并將患者的超聲檢查結(jié)果與臨床病理結(jié)果進(jìn)行比較分析發(fā)現(xiàn)，乳腺疾病患者的腫塊內(nèi)動脈血流頻譜形態(tài)一定程度上與疾病的良、惡性有相關(guān)性，有較好的臨床價值。

2.2 乳腺超聲彈性成像的應(yīng)用 超聲彈性成像診斷乳腺腫瘤自1991年被Ophir 等［7］提出來后就一直倍受關(guān)注，它不僅能夠發(fā)現(xiàn)腫塊，而且可以檢測腫塊組織彈性，并可依據(jù)彈性大小進(jìn)行評分，實時確定腫塊病變的良、惡性質(zhì)。超聲彈性成像是一種體外測定組織機(jī)械特性的超聲檢查方法，其基本原理是對組織施加一個內(nèi)部(包括自身的)或外部的動態(tài)或者靜態(tài)/準(zhǔn)靜態(tài)的激勵，在彈性力學(xué)、生物力學(xué)等物理規(guī)律作用下，組織將產(chǎn)生一個響應(yīng)，結(jié)合超聲成像、數(shù)字信號處理技術(shù)，可以估計出組織內(nèi)部的相應(yīng)情況，從而間接或直接反映組織內(nèi)部的彈性模量等力學(xué)屬性的差異，計算出感興趣部位組織的形變程度，借圖像色彩反映組織的硬度［8］。李莉［9］等對年齡范圍30～68 歲的50 例乳腺占位患者(56 處病灶)的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，彈性成像檢查在一定程度上提高了乳腺疾病的良惡性診斷，另外，趙艷玲［10］對51 例乳腺小實性病灶患者的研究中亦發(fā)現(xiàn)，超聲彈性成像對乳腺小實性病灶有著較高的診斷價值，其可以觀察到患者的乳腺內(nèi)小病灶，應(yīng)用價值較高。

2.3 超聲下組織活檢 超聲下組織活檢可直接獲取病變活體組織，是早期明確乳腺腫瘤性質(zhì)的有效方法之一［11］。它可以確認(rèn)出X 線片未發(fā)現(xiàn)或臨床不能觸及的病灶，目前已經(jīng)在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。有研究顯示，超聲引導(dǎo)下乳腺可疑區(qū)域穿刺活檢與開放活檢術(shù)后病理的符合率達(dá)95%以上，發(fā)現(xiàn)的早期乳腺癌占44.2%，明顯高于臨床發(fā)現(xiàn)的早期乳腺癌。薛秀偉［12］等對30 例乳腺癌患者的腫大內(nèi)乳淋巴結(jié)在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺活檢的研究中得出結(jié)論，即超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺乳腺癌腫大淋巴結(jié)組織活檢是一種簡便、安全有效的方法，能為臨床診斷和治療提供依據(jù)。

3 CT

作為先進(jìn)醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)的CT，它具有許多優(yōu)點，如對密度的分辨率高、能夠鑒別腫塊的囊實性，不會受組織重疊的影響，能夠準(zhǔn)確定位腫塊的位置，可發(fā)現(xiàn)甚至直徑2 mm 的病灶，亦可以清楚顯示乳腺癌有無侵犯乳暈、皮膚及前胸壁，判斷腋窩淋巴結(jié)有無腫大，對乳腺周邊肺和縱膈的轉(zhuǎn)移情況可以較直觀顯示，且對乳腺癌的術(shù)前分期和治療計劃的制定起著重要的作用。但CT 檢查顯示微小鈣化的能力有限，而且它的檢查費(fèi)用相對較高，對人體有輻射，以及應(yīng)用對比劑有一定的副作用等，故常作輔助檢查手段。

4 MRI

作為一種新的乳腺疾病檢查手段，磁共振近幾年的應(yīng)用價值得到人們的關(guān)注，特別是乳腺專用線圈、磁共振對比劑及快速成像序列的開發(fā)、應(yīng)用，使乳腺M(fèi)R 圖像質(zhì)量及診斷水平有了很大提高。磁共振是在固體微觀量子理論和無線電微波電子學(xué)技術(shù)發(fā)展的基礎(chǔ)上被發(fā)現(xiàn)的，由于其可以實現(xiàn)多平面、多參數(shù)成像檢查的目標(biāo)，因此對乳腺癌檢查的敏感度較高，可以達(dá)到97.4%甚至100%，對于少數(shù)臨床、鉬靶、超聲都不能觀察到的病灶，磁共振都能很好的顯示，尤其對致密型乳腺及乳腺癌術(shù)前分期更有優(yōu)勢［13-14］。在實際檢查中，MRI 診斷通過對乳腺癌的病變形態(tài)、信號特點和強(qiáng)化形式等對病情進(jìn)行展示。2007年美國癌癥協(xié)會的篩查指南建議乳腺癌高危人群需行每年1 次MRI 檢查作為乳腺X 線篩查的補(bǔ)充。作為對高?；颊邫z查的首選技術(shù)，其在疑難病例確診、腫瘤病灶范圍評估和化療療效評價以及手術(shù)方式選擇等方面也發(fā)揮著不可替代的作用［15-16］。

但MRI 要作為一種乳腺癌的普查工具仍受到許多限制，最主要的是檢查費(fèi)用較昂貴，另外需要向血管內(nèi)注射造影劑，屬于一種創(chuàng)傷性的檢查措施，因此不適于大規(guī)模的人群普查。

5 放射性核素顯像檢查(PET/CT)

放射性核素顯像為目前研究的熱點，為核醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個重要里程碑。放射性核素檢查又稱同位素掃描檢查，是利用有關(guān)臟器內(nèi)、外或臟器與病變組織之間的放射性核素濃度差別來確定腫瘤的位置、范圍及性質(zhì)。放射性核素檢查所使用的放射性核素常為人體的基本元素，對人體生理、生化的代謝有非常重要的作用。檢查時需于特定臟器或病變組織的注射放射性核素或其標(biāo)記物，使該臟器或病變與鄰近組織之間的放射性核素濃度有效期達(dá)到一定程度，然后利用這種放射性濃度差，并以一定的方式將它們顯示成像，乳腺惡性腫瘤常呈放射性濃聚，多數(shù)病例在此種顯像檢查方式中早期即可見腫瘤顯影。正電子發(fā)射電腦斷層顯像(PET/CT)是在PET 的代謝功能影像基礎(chǔ)上與CT 進(jìn)行圖像融合，在融合圖像中，通常CT 以灰階，PET 的放射性分布以偽彩色顯示這樣更加清楚的突出了病灶，為腫瘤病灶的精確定位、定性、定量診斷提供了依據(jù)，而且可以精確定位原發(fā)病灶與轉(zhuǎn)移病變，觀察治療前后變化［17］。對于臨床檢查或常規(guī)影像學(xué)檢查難以進(jìn)行或無明確結(jié)論的患者及不愿接受創(chuàng)傷性診斷檢查，PET/CT 可作為定性診斷乳腺腫塊的最佳選擇［18］。

6 聯(lián)合應(yīng)用

6.1 X 線鉬靶與超聲的聯(lián)合 乳腺X 線鉬靶攝影對微鈣化較敏感，適宜于乳腺癌普查，是現(xiàn)如今乳腺疾病的首選檢查方法，亦證實為乳腺癌篩查的有效工具，尤其是對50 歲以上、絕經(jīng)后的婦女更顯優(yōu)勢。有研究顯示，乳腺X 線檢查能夠發(fā)現(xiàn)臨床分期較低的乳腺癌，這對乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)起著非常重要的作用。但乳腺X 線檢查的應(yīng)用也受到一定的限制，如易遺漏近胸壁處的腫塊、對致密型乳腺腫塊的對比度差等。而超聲具有良好的組織分辨力及穿透力，它不受腺體類型及厚度的影響，可以用來顯示X 線不能顯示的致密型乳腺或其它的小乳腺檢查;且超聲無輻射損傷，可以用于對懷孕及哺乳期婦女。據(jù)侯新燕［19］等對北京軍區(qū)總醫(yī)院參加乳腺癌篩查和乳腺檢查的49 960 名女性檢查結(jié)果研究發(fā)現(xiàn)，超聲檢查乳腺癌的靈敏度為95.22%，特異性為65.16%;鉬靶X 線檢查乳腺癌的靈敏度為90.13%特異性為86.31%，二者之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。超聲與鉬靶X線聯(lián)合檢查的靈敏度為97.77%，特異性為92.42%。由此可看出兩者聯(lián)用具有較好的診斷互補(bǔ)性，能明顯提高乳腺癌的檢出率和準(zhǔn)確率，降低誤診率和漏診率。

6.2 X 線鉬靶與CR 成像系統(tǒng)的聯(lián)合 傳統(tǒng)X 線攝影是一般技術(shù)成像，圖像灰階及分辨率低，只有26 灰階，圖像完成就不能改變，往往會有重新照射等過程，與CR 成像產(chǎn)生了鮮明的對比。而鉬靶乳腺攝影在通過高分辨率的IP 板成像紀(jì)錄后，經(jīng)CR 圖像后處理等工作，可獲得窗寬、窗位、放大等較滿意的乳腺圖像。CR 成像系統(tǒng)通過計算機(jī)對各種圖像后處理可提高圖像的可塑性，可進(jìn)行空間處理、協(xié)調(diào)處理、黑白反襯、對比縮放、偽影模糊等處理，極大提高了乳腺片的分辨率及對比度［20］。X 線鉬靶與CR 系統(tǒng)的聯(lián)合，可以對乳腺結(jié)構(gòu)中細(xì)微的病理變化清晰顯示，另外其亦降低了對一些微小鈣化的漏診率，從而可以提供更為準(zhǔn)確的圖像診斷依據(jù)，促進(jìn)早期發(fā)現(xiàn)，提高檢查率。因此認(rèn)為兩者聯(lián)合應(yīng)用可提供清晰、對比度高的數(shù)字化乳腺圖像。

綜上所述，在以上各種乳腺影像學(xué)檢查方法中，由于各自成像原理及適用范圍存在差異，必須綜合患者病情和設(shè)備條件選擇最適合的方法或組合，其中CT 和MRI 一般作為乳腺X 線攝影和超聲檢查的補(bǔ)充檢查手段，PET/CT 被證明是乳腺癌早期診斷、鑒別良惡性以及臨床分期的有效檢查方法，對監(jiān)測治療反應(yīng)和判斷預(yù)后具有重要臨床價值，X 線鉬靶與超聲的聯(lián)合應(yīng)用被認(rèn)為是乳腺癌檢查的黃金組合。

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