金婷妍，應(yīng) 奇，殷亞婷，張 嵐，穆琴華

顱腦損傷是一類致死、致殘率很高的疾病，目前顱腦損傷合并嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷的發(fā)生率在明顯上升，其危害性大，并由于涉及多個(gè)部位，救治難度大［1]。現(xiàn)將我院2012年1月15日至3月1日收治的1例急性重型閉合性顱腦損傷合并多發(fā)傷患者護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男性，54歲，因“車禍致頭部外傷入院”，入院時(shí)心率112次/min，呼吸20次/min，血壓80/45 mmHg，神志昏迷，GCS4分，頸硬，雙側(cè)瞳孔直徑約5 mm，對(duì)光反射消失。四肢肌張力可，痛刺激過伸，雙側(cè)babinsiki征未引出。治療方法:急診搶救，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征，予以經(jīng)口氣管插管，升壓藥物維持血壓。全身麻醉下行顱內(nèi)血腫開顱清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中患者顱內(nèi)壓力極高，惡性腦膨出，血壓進(jìn)行性下降，最低時(shí)30/15 mmHg，術(shù)中予以大量輸血。術(shù)后患者深度昏迷，格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)3分，予以抗休克、抗感染、脫水、營(yíng)養(yǎng)等積極對(duì)癥治療，血壓生命體征漸平穩(wěn)，期間患者出現(xiàn)高鈉氯等電解質(zhì)紊亂，予以床邊血液透析4次，效果較好。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 急救護(hù)理 重型顱腦損傷急救的重點(diǎn)是呼吸與循環(huán)功能的支持，及時(shí)糾正傷后發(fā)生的呼吸暫停與維持血壓的穩(wěn)定［2]。(1)保持呼吸道通暢:重度顱腦損傷患者常伴有不同程度的意識(shí)障礙，喪失正常的咳嗽反射和吞咽功能。其呼吸道分泌物不能有效排出，血性腦脊液、嘔吐物可引起誤吸，舌根后墜可引起呼吸道梗阻甚至窒息。所以要盡快掏出口腔和咽部的血塊及嘔吐物，置患者于側(cè)臥位，頭后仰托起下頜，必要時(shí)行氣管切開。(2)快速補(bǔ)液:顱腦損傷后腦血管破裂，易引起腦水腫，顱內(nèi)壓增高易引起腦疝。早期護(hù)理中應(yīng)密切觀察患者瞳孔的變化，如雙側(cè)瞳孔不等大，提示可能發(fā)生腦疝，即行20%甘露醇250 ml靜脈滴注，20 min內(nèi)滴完。(3)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備:對(duì)于車禍引起的急性特重型閉合性顱腦損傷合并多發(fā)傷患者，可能需要急診手術(shù)治療，應(yīng)在短時(shí)間迅速做好一切術(shù)前準(zhǔn)備，做好血常規(guī)、尿常規(guī)，肝功能、腎功能及血凝等相必的各項(xiàng)化驗(yàn)，同時(shí)準(zhǔn)備好足夠的血量，以備術(shù)中急用。

2.2 腦水腫及腦疝的預(yù)防 若患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，如:煩躁不安或意識(shí)障礙逐漸加重，面色蒼白血壓升高，呼吸、脈搏減慢，劇烈嘔吐等現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，迅速處理。使用持續(xù)醫(yī)用降濕機(jī)(冰毯)。此外，重型顱腦損傷患者躁動(dòng)可使顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高，需要及時(shí)尋找引起患者躁動(dòng)的原因，不盲目約束患者。

2.3 術(shù)后呼吸道護(hù)理 患者術(shù)后保持呼吸道通暢，使用振蕩排痰器，每2～4 h扣背排痰。因?yàn)榛颊咛幱诨杳誀顟B(tài)已經(jīng)作氣管切開，吸痰前后需加大氧流量，使用密閉式吸痰管吸痰時(shí)間每次不超過15～30 s，以免缺氧［3]。痰液黏稠者給予糜蛋白酶霧化吸入，2次/d。保持氣道濕潤(rùn)，也可以生理鹽水2～3 ml氣管內(nèi)滴入。氣管切開后，每日定時(shí)消毒并更換敷料3/d。

2.4 二次出血的處理 如發(fā)現(xiàn)患者在術(shù)后出現(xiàn)頭痛加重、心率加快、血壓增高、意識(shí)障礙逐漸加重等現(xiàn)象，考慮可能出現(xiàn)二次出血，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，從而使患者及時(shí)得到有效治療。

2.5 血液透析護(hù)理 患者術(shù)后并發(fā)腎功能不全，行床旁血液透析，在進(jìn)行床旁血液透析時(shí)選擇合適的血管通路是決定治療效能的重要因素。每日消毒導(dǎo)管周圍皮膚、更換敷料，觀察穿刺部位有無感染跡象，若導(dǎo)管不完全滑脫或感染，應(yīng)予以拔除。在進(jìn)行血透期間應(yīng)密切觀察生命體征變化及是否有發(fā)冷、低血壓、肢體抽搐等不適，定時(shí)檢測(cè)血?dú)夥治?、血電解質(zhì)和血尿素氮、肌醉的變化，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整血流量、超濾量、抗凝劑量及置換液配方。

［1] 黃國兵，潘學(xué)武，曹盛生，等.顱腦損傷合并多發(fā)傷的預(yù)后影響因素分析及急診救治探討［J] .中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12(8):819-822.

［2] 吳雪云.重型顱腦損傷急救中的護(hù)理［J] .中國誤診學(xué)雜志，2006，6(8):1569-1570.

［3] 楊斌，劉躍暉，王連元，等.嚴(yán)重顱腦損傷病人的護(hù)理［J] .醫(yī)學(xué)臨床研究，2006，23(2):284-285.