涂祥勝，方文年

經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)(transurethral plasmakinetic enucleation of prostate，PKEP)是在經(jīng)尿道前列腺等離子電切(transurethral plasmakinetic resection of prostate，PKRP)基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，是治療良性前列腺增生(BPH)的一種新興的手術(shù)方式，具有切除腺體較徹底、更安全、出血少、效果肯定等優(yōu)點(diǎn)［1]。2011年4月至2012年6月，我院應(yīng)用PKEP治療BPH 38例，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組38例，年齡59～85歲，平均72.8歲;病史2～14年，平均5年7個(gè)月;主訴有夜尿增多和進(jìn)行性排尿困難，16例有反復(fù)尿潴留保留導(dǎo)尿史;經(jīng)直腸指檢、B超、IVU以及CT檢查確診為BPH。本組B超測(cè)定前列腺重量32～248 g(平均為73.6 g)，其中大于60 g 12例，殘余尿量61～223 ml(平均123 ml)，最大尿流率(Qmax)3～21 ml/s(平均為7.29 ml/s)，國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)21～36分(平均為27.57分)，術(shù)前測(cè) PSA 均正常;47.4%(18/38)的患者伴有不同程度的高血壓、冠心病、慢性支氣管炎、肺氣腫、腦血管意外后遺癥、糖尿病等內(nèi)科疾病;合并膀胱癌未侵及肌層4例(占10.5%)，膀胱結(jié)石7例(占18.4%);安裝心臟起博器1例。

1.2 手術(shù)方法 均采用連續(xù)硬膜外麻醉，取膀胱截石位;采用英國(guó)佳樂(lè)牌等離子電切鏡，30°鏡F27外鞘，持續(xù)生理鹽水灌洗，沖洗液高度為60～70 cm;雙極電切環(huán)，電切功率200 W，電凝功率100 W;經(jīng)尿道電切鏡置入膀胱，先觀(guān)察膀胱黏膜、雙側(cè)輸尿管開(kāi)口位置，再退鏡觀(guān)察前列腺大小、各葉增生狀況、后尿道、精阜，測(cè)膀胱頸部到精阜的距離;對(duì)并發(fā)有膀胱結(jié)石或膀胱腫瘤者，先行氣壓彈道碎石，以艾力克吸出結(jié)石碎沫;對(duì)術(shù)前確診膀胱癌、未侵及肌層患者，以腫瘤電切方法電切瘤體及其基底部，分別吸出另送病檢，再行PKEP。具體手術(shù)操作如下:應(yīng)用電切環(huán)在前列腺尖部末端精阜前緣2 mm處尿道黏膜電切一小創(chuàng)口，逐漸加深，達(dá)前列腺外科包膜，鏡鞘向膀胱方向逆行推離前列腺中葉，使增生腺體與外科包膜分離，沿該剝離面前列腺尖部側(cè)方分別逆時(shí)針和順時(shí)針?lè)较蛩酵七M(jìn)剝離前列腺中葉、左右側(cè)葉，于前葉12點(diǎn)處匯合，遇有粘連纖維索帶予電切，繼續(xù)剝離左右側(cè)葉，為防止腺體完全脫入膀胱腔內(nèi)，將腺體剝離至近膀胱頸環(huán)形纖維處停止剝離，在前列腺尖部距剝離線(xiàn)向膀胱方向近1 cm處切斷前列腺前葉(以防損傷尿道外括約肌)［2]，前列腺血管網(wǎng)清晰可見(jiàn)，電凝血管網(wǎng)阻斷腺體血供;在此處推切前列腺前葉，見(jiàn)膀胱腔，恢復(fù)電切鏡至正常位;按自上而下左右水平的順序?qū)⒁褎冸x的腺體快速切碎;對(duì)前列腺增生大于60 g者，先分別于5點(diǎn)、7點(diǎn)處切除增生腺體，達(dá)前列腺外科包膜作標(biāo)記溝，再按上述方法剝離前列腺中葉、左右側(cè)葉及前葉，然后分別切除各葉增生腺體;這樣手術(shù)野清晰，便于操作;遇到增生腺體粘連較重時(shí)，邊剝離邊電切粘連部分的腺體，至增生腺體完全剝離，再切除腺體;注意保持膀胱頸完整性，最后視情況修切前列腺尖部，使精阜處尿道開(kāi)口呈圓形［2];術(shù)畢沖洗組織碎塊，再次檢查創(chuàng)面、膀胱，止血，留置F22三腔導(dǎo)尿管引流，氣囊注生理鹽水40 ml，尿管輕度牽拉固定(術(shù)后第1天松開(kāi))，24 h后抽出氣囊生理鹽水10 ml。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間約40～120 min，估計(jì)出血量40～150 ml;手術(shù)前后血鉀、鈉、鈣無(wú)明顯變化;切除前列腺測(cè)重量29～227 g，占預(yù)測(cè)重量的91.5%;切除腺體重量大于60 g者10例，其中1例達(dá)227 g;術(shù)中無(wú)大出血及輸血、閉孔神經(jīng)反射、TUR綜合癥及圍手術(shù)期死亡等并發(fā)癥發(fā)生;術(shù)后沖洗時(shí)間(24±18)h，置管時(shí)間(5±1)d;住院時(shí)間(7±2)d;1例安裝永久性心臟起博器者術(shù)中、術(shù)后起博器工作狀態(tài)良好;撥除導(dǎo)尿管后除9例(占23.7%)有短暫尿失控外，余均排尿通暢;術(shù)后發(fā)生尿路感染2例占5.3%，治愈出院;輕微肉眼血尿28例，占73.7%;術(shù)后1周內(nèi)有尿路刺激癥狀13例，占34.2%;無(wú)急性附睪炎發(fā)生;隨訪(fǎng)8～20個(gè)月，尿失禁者除1例2個(gè)月后逐漸恢復(fù)外余均在2周內(nèi)恢復(fù)正常排尿，28例肉眼血尿1～2周內(nèi)消失，13例尿路刺激癥狀1～2周內(nèi)消失，無(wú)尿道狹窄、無(wú)遲發(fā)性大出血、無(wú)永久性尿失禁發(fā)生，Qmax由術(shù)前的平均7.29 ml/s升高到術(shù)后的24.0 ml/s，IPSS由術(shù)前平均27.59分降低到9.1分，殘余尿基本消失。

3 討論

BPH的治療方法很多，但手術(shù)仍是最常用、有效的治療方法;TURP是公認(rèn)的治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)［3-4]，但TURP亦有不足之處;據(jù)Shimizu等［5]報(bào)道，TURP手術(shù)切除腺體量平均只達(dá)到增生腺體量的45.5%。2000年等離子體技術(shù)應(yīng)用于臨床治療前列腺增生，其優(yōu)點(diǎn):生理鹽水做沖洗液，不會(huì)導(dǎo)致TUR綜合癥的發(fā)生［6];等離子體技術(shù)采用雙極回路電切環(huán)，不需負(fù)極板，電流不需通過(guò)全身，對(duì)人體電生理影響較小，尤其適用于安裝永久性心臟起博器患者［7];等離子電切時(shí)工作表面溫度僅40～70℃，熱傳導(dǎo)僅 1.5 ～2.0 mm，向周?chē)M織的熱輻射低，減少了術(shù)中對(duì)生殖神經(jīng)、閉孔神經(jīng)刺激和損傷［8]，從而減少了術(shù)中閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率和術(shù)后陽(yáng)萎發(fā)生率，也減少了前列腺外包膜、尿道粘膜損傷，使術(shù)后的尿路刺激癥狀發(fā)生率下降;表現(xiàn)凝固層僅1 mm，止血效果好，創(chuàng)面無(wú)碳化，術(shù)后幾乎無(wú)遲發(fā)性出血。PKEP是在PKRP基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，2005年是由鄭少波等［1]在國(guó)際上率先提出的新術(shù)式，具有手術(shù)安全性更好，切除增生腺體更徹底，術(shù)中出血少，復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。

PKEP是在PKRP基礎(chǔ)上建立起來(lái)的一種有效治療BPH新方法，具有安全性高，術(shù)后并發(fā)癥少，前列腺組織切凈率高，療效確切，再手術(shù)率低等優(yōu)點(diǎn)，具有良好的臨床應(yīng)用前景，但初學(xué)者要熟練掌握其操作要點(diǎn)尚有一定困難，一定要遵循學(xué)習(xí)曲線(xiàn)［9]，PKEP仍不失為值得推廣的腔內(nèi)治療前列腺增生的微創(chuàng)手術(shù)方法。

［1] 鄭少波，劉春曉，徐亞文.前列腺腔內(nèi)逆行剝離法在經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)中的應(yīng)用［J] .第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，25(6):724-736.

［2] 劉春曉.經(jīng)尿道前列腺腔內(nèi)剜除術(shù)［J] .中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2009，3(1):90.

［3] 吳階平主編.吳階平泌尿外科學(xué)［M] .濟(jì)南:山東科學(xué)出版社，2004:1175.

［4] Holtgrewe HL，Mebust WK，Dowd JB，et al.Transurethral prostatectomy:practice aspects of the dominant operation in American urology［J] .J Uwl，1989，141:248-253.

［5] Shimizu Y，Hiraoka Y，Iwamoto K，et al.Measurement ot residual adenoma after transurethral resection of the prostate by transurethral enucleation technigue［J] .Urol Int，2005，74:102-107.

［6] 吳偉江，王行環(huán)，王懷鵬，等.經(jīng)尿道等離子體雙極電切與經(jīng)尿道普通電切對(duì)前列腺增生癥的療效比較［J] .中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85(47):3365-3367.

［7] 褚校涵，許長(zhǎng)寶，郝斌，等.前列腺雙極等離子汽化電切術(shù)對(duì)心臟起博器工作的影響觀(guān)察［J] .臨床泌尿外科雜志，2012，27:146-147.

［8] 彭榮軍，仇祖學(xué)，廖彩虹，等.經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)治療前列腺增生(附70 例報(bào)告)［J] .中華醫(yī)學(xué)雜志，2009，33(2):66-67.

［9] 熊瑋，冉清，竇科，等.經(jīng)尿道前列腺雙極剜除術(shù)治療癥狀性BPH的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)研究(附100例報(bào)告)［J] .臨床泌尿外科雜志，2012，27(7):529-534.