陳劍波，黃堅(jiān)，李春艷

(云浮市人民醫(yī)院麻醉科，廣東 云浮 527300)

全麻期間心跳驟停一例

陳劍波，黃堅(jiān)，李春艷

(云浮市人民醫(yī)院麻醉科，廣東 云浮 527300)

心跳驟停；全身麻醉；圍術(shù)期

心跳驟停(Cardiac arrest，CA)是指心臟因一過(guò)性急性原因突然喪失有效的排血功能而致循環(huán)和呼吸停頓的的臨床死亡狀態(tài)，是圍術(shù)期最嚴(yán)重的突發(fā)事件，搶救成功率低、死亡率高、直接威脅到患者的生命安全，而心跳驟停(尤其是術(shù)中心跳驟停)發(fā)生率和搶救成功率的高低是衡量一個(gè)麻醉科醫(yī)師、甚至一個(gè)麻醉科麻醉質(zhì)量和綜合救治水平的重要指標(biāo)。因此，關(guān)注圍術(shù)期心跳驟停是麻醉醫(yī)師職業(yè)生涯中永恒的主題。圍術(shù)期心跳驟停(尤其是術(shù)中心跳驟停)的發(fā)生人們往往歸咎于麻醉科醫(yī)師，其實(shí)這是一個(gè)偏見[1]。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，23歲，約55 kg。因“外傷致左小腿、左手小指疼痛，活動(dòng)受限1 h”于2012年8月3日13:30入院。入院診斷：①左脛骨內(nèi)踝骨折，②左手第五掌指關(guān)節(jié)脫位?；颊呒韧窡o(wú)特殊。擬在氣管插管全身麻醉下行急診“左脛骨內(nèi)踝骨折切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)+左手第五掌指關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)”。術(shù)前訪視示生命體征：神志清，血壓(BP)115/75 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，心率(HR)88次/min，呼吸(R) 20次/min，血氧飽和度(SpO2)98%，心肺聽診未見明顯異常。氣管插管評(píng)估未存在困難插管。檢驗(yàn)結(jié)果血常規(guī)及凝血常規(guī)大致正常。ASA分級(jí)IE級(jí)?；颊哂?012年8月31日15:42入室，建立靜脈通道，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)。入室時(shí)，神志清醒，HR100次/min，R20次/min，SpO298%，血壓120/72 mmHg。于16:15開始誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖注射液3 mg，依托咪酯脂肪乳注射液20 mg，枸櫞酸舒芬太尼注射液25 μg，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨12 mg，誘導(dǎo)平穩(wěn)，插管順利，麻醉維持：依托咪酯脂肪乳注射液10 μg/(kg·min)和瑞芬太尼300 μg/h，間斷給予順苯磺酸阿曲庫(kù)銨。16:45開始手術(shù)(先行左手第五掌指關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù))。誘導(dǎo)后患者心率逐漸減慢、血壓逐漸下降(但仍在正常范圍)，到17:20時(shí)BP 95/55 mmHg，HR 60次/min，予停用麻醉維持用藥(依托咪酯脂肪乳和瑞芬太尼)，17:25時(shí)患者出現(xiàn)心跳驟停，立即予持續(xù)心臟胸外按壓，予靜脈推注腎上腺素注射液1 mg、硫酸阿托品注射液0.5 mg，持續(xù)泵注多巴胺控制血壓。17:28患者自主心跳仍未恢復(fù)，BP測(cè)不出，SpO2測(cè)不出，雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失。繼續(xù)予持續(xù)心臟胸外按壓，予靜脈推注腎上腺素注射液1 mg，硫酸阿托品注射液0.5 mg，靜脈推注地塞米松注射液10 mg，異丙腎上腺素注射液1 mg配到0.9%氯化鈉注射液250 ml中靜滴，10%葡萄糖酸鈣注射液10 ml加入0.9%氯化鈉注射液100 ml中靜滴，5%碳酸氫鈉注射液150 ml靜滴。18:04患者恢復(fù)自主心跳，HR 145次/min，BP 200/115 mmHg，SpO298%。之后患者血壓逐漸下降，到19:30時(shí)血壓降回115/65 mmHg，而心率仍在120～135次/min波動(dòng)，SPO299%。期間患者一直無(wú)尿，分別在18:55和19:20分次靜脈推注呋塞米注射液20 mg。并于19:30帶氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)送ICU繼續(xù)治療。在ICU搶救治療32 d后臨床死亡。在ICU期間患者一直無(wú)自主呼吸，雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失。

2 討論

2.1 心跳驟停的原因心跳驟停的原因有以下幾方面：(1)患者因素：①患者術(shù)前的一些特殊疾病狀況(高齡、心臟病、嚴(yán)重的高血壓、頻發(fā)的心率失常、重度貧血、休克、昏迷、電解質(zhì)紊亂、酸中毒等)；②患者的特異質(zhì)(特異質(zhì)反應(yīng)：由于用藥者有先天性遺傳異常，對(duì)于某些藥物反應(yīng)特別敏感，出現(xiàn)的反應(yīng)性質(zhì)可能與某些常人不同的反應(yīng))。(2)外科因素：①手術(shù)時(shí)剌激氣管、肺門、心臟、膽囊等內(nèi)臟器官時(shí)反射性引起迷走神經(jīng)興奮，以致引起心跳驟停；②下肢手術(shù)和剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)引起肺栓塞，以致引起心跳驟停；③顱腦(橋腦、延髓)的手術(shù)引起心跳驟停；④術(shù)中大出血引起心跳驟停;⑤骨水泥毒性反應(yīng)。(3)麻醉因素：①麻醉藥：包括麻醉藥過(guò)敏、麻醉藥過(guò)量、惡性高熱(是由某些麻醉藥誘發(fā)的以骨骼肌異常高代謝為特征，并伴有呼吸和代謝酸中毒、細(xì)胞通透性增加、高熱和肌僵直的危象[2])；②麻醉操作：包括氣管插管或拔管時(shí)引起迷走神經(jīng)興奮，以致引起心跳驟停；氣管插管失敗引起嚴(yán)重缺氧；深靜脈置管過(guò)深引起心律失常；③麻醉過(guò)程氣管導(dǎo)管折曲、脫出，麻醉機(jī)故障，鈉石灰失效等未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)而引起嚴(yán)重缺氧。

2.2 本病例心跳驟停原因分析①本病例患者為青壯年，既往史無(wú)特殊，術(shù)前神清，生命征正常，血常規(guī)、生化正常，基本可排除由于高齡、心臟病、嚴(yán)重的高血壓、頻發(fā)的心率失常、重度貧血、休克、昏迷、電解質(zhì)紊亂、酸中毒等引起的心跳驟停；②本病例患者是行“左手第五掌指關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)”，可排除由外科因素引起的心跳驟停。③本病例的心跳驟停發(fā)生在術(shù)中，可排除由麻醉操作引起的心跳驟停。④本病例發(fā)生心跳驟停時(shí)，檢查麻醉機(jī)、氣管導(dǎo)管、鈉石灰均正常。⑤本病例發(fā)生心跳驟停時(shí)，患者全身無(wú)皮疹、喉頭無(wú)水腫、氣道壓力不高、無(wú)高熱、無(wú)肌僵直等，故不太支持麻醉藥過(guò)敏和惡性高熱。綜上所述，本例為原因不明的心跳驟停。

2.3 心跳驟停的診斷與處理(1)診斷：①患者意識(shí)突然喪失，昏倒于任何場(chǎng)合；②大動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)；③呼吸停止；④面色蒼白或紫紺，瞳孔散大；⑤心電圖：一直線、心室顫動(dòng)和心電機(jī)械分離。(2)處理：立即識(shí)別CA并啟動(dòng)急救系統(tǒng)：第一階段：基礎(chǔ)生命支持，BLS(C心臟按壓，A開放氣道，B人工呼吸，D除顫)；第二階段：進(jìn)一步生命支持，ACLS(A氣管插管，B正壓通氣，C心律血壓藥物，D鑒別診斷)；第三階段延續(xù)生命支持PLS(腦復(fù)蘇，復(fù)蘇后的處理與評(píng)估，進(jìn)一步的病因治療)。

總之，“手術(shù)有大小，麻醉無(wú)大小”，任何一種麻醉中的任何一點(diǎn)失誤和疏漏，都有可能引起非死即殘的嚴(yán)重后果。所以作為一名麻醉醫(yī)生，必須認(rèn)真準(zhǔn)備，規(guī)范操作，別存僥幸，用心做好每一例麻醉。

[1]楊天德.圍術(shù)期心跳驟停的有關(guān)問(wèn)題[J].重慶醫(yī)學(xué),2004,33(11): 1601-1603.

[2]魏敬松,張杰,梁志飛.全麻期間疑似惡性高熱死亡一例[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2010,26(10):919.

R614.2

D

1003—6350（2014）08—1231—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.08.0478

2013-09-23)

陳劍波。E-mail：chen-bobo@126.com