王靖，李小勤，翟榮君，高愛煜

(荊州市第一人民醫(yī)院感染管理辦公室，湖北 荊州 434000)

網(wǎng)絡(luò)維護(hù)在降低化療患者PICC置管間歇期感染中的作用

王靖，李小勤，翟榮君，高愛煜

(荊州市第一人民醫(yī)院感染管理辦公室，湖北 荊州 434000)

目的探討維護(hù)網(wǎng)絡(luò)模式對(duì)腫瘤化療患者PICC置管間歇期降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的作用。方法通過對(duì)觀察組、對(duì)照組兩組留置PICC患者出院后化療間歇期導(dǎo)管維護(hù)的一般情況、感染率進(jìn)行監(jiān)測(cè)。觀察組實(shí)施PICC網(wǎng)絡(luò)維護(hù)，建立PICC維護(hù)網(wǎng)絡(luò)組織，確立社區(qū)、縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)維護(hù)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院及工作人員，實(shí)施PICC相關(guān)理論知識(shí)、實(shí)際操作、標(biāo)準(zhǔn)的PICC置管維護(hù)流程、正確的封管及沖管技術(shù)、PICC置管換藥術(shù)、正確填寫PICC維護(hù)記錄單、PICC置入后如靜脈炎、感染等并發(fā)癥的觀察與應(yīng)對(duì)措施等教育培訓(xùn)，由獲取資質(zhì)的專業(yè)工作人員對(duì)PICC患者出院后化療間歇期進(jìn)行規(guī)范化管理。結(jié)果138例患者中發(fā)生13例感染，感染率為9.42%，其中觀察組82例，發(fā)生3例感染，感染率為3.66%；對(duì)照組56例，發(fā)生10例感染，感染率為17.87%。兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組置管維護(hù)的平均間隔時(shí)間和平均留置管路時(shí)間分別為(6.87±0.84)d和(185.22±23.78)d，而對(duì)照組則分別為(10.76±1.29)d和(103.41±21.73)d，觀察組平均留置管路時(shí)間長于對(duì)照組79.11%。結(jié)論建立PICC維護(hù)網(wǎng)絡(luò)，改善了腫瘤患者化療間歇期出院后的導(dǎo)管維護(hù)管理，降低了導(dǎo)管感染率，延長患者帶管時(shí)間。同時(shí)，讓更多的護(hù)理人員參與進(jìn)來，擴(kuò)大了PICC技術(shù)影響力，達(dá)到護(hù)患雙贏的目的。

腫瘤患者；維護(hù)網(wǎng)絡(luò)；PICC置管間歇期；感染

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)，因其能夠長時(shí)間留置、輸注藥物對(duì)靜脈刺激小等特點(diǎn)非常適宜腫瘤患者的長期化療[1]。臨床中多數(shù)惡性腫瘤患者需要接受多周期化療，化療間歇期的患者常帶管回家休養(yǎng)，這樣帶來PICC有效維護(hù)的困擾，在此期間發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等并發(fā)癥的概率較高[2-3]，增加患者的痛苦和費(fèi)用。對(duì)此，我們通過建立PICC維護(hù)網(wǎng)絡(luò)，方便外埠患者就近維護(hù)，規(guī)范置管間歇期管理，降低并發(fā)癥發(fā)生，獲得較為明顯效果?，F(xiàn)將PICC網(wǎng)絡(luò)維護(hù)模式的構(gòu)建與實(shí)施結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年1月至2013年1月在我院的腫瘤患者138例，均無PICC置管禁忌，置管順利。男89例，女49例；年齡20～76歲，平均(52.1±11.4)歲。在整個(gè)留置PICC期間，患者需進(jìn)行6～8個(gè)療程的化療，化療間歇期為14～21 d。導(dǎo)管留置時(shí)間為79～365 d，留置導(dǎo)管長度34～54 cm，平均(45.2±3.4)cm。網(wǎng)絡(luò)維護(hù)點(diǎn)接受PICC置管的患者82例為觀察組；同期由于條件限制或個(gè)人原因?qū)е挛匆?guī)范進(jìn)行PICC置管維護(hù)的患者56例為對(duì)照組；兩組患者基礎(chǔ)疾病、年齡、置管操作、置管部位、留置導(dǎo)管長度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 PICC維護(hù)網(wǎng)絡(luò)的建立

1.2.1.1 PICC維護(hù)網(wǎng)絡(luò)的組織結(jié)構(gòu) 我院是一所三甲醫(yī)院，在現(xiàn)有“PICC置管護(hù)理專家組”的基礎(chǔ)上，組建以我院為中心向已建立醫(yī)療合作關(guān)系的社區(qū)及縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院輻射的PICC維護(hù)網(wǎng)絡(luò)狀結(jié)構(gòu)，限于技術(shù)設(shè)施要求，目前規(guī)定在我院由已獲取PICC置管資質(zhì)證的護(hù)理專家進(jìn)行置管操作，并進(jìn)行后期留置導(dǎo)管維護(hù)技術(shù)上的指導(dǎo)，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院主要提供PICC置管的適時(shí)維護(hù)，達(dá)到資源共享的目的，具有網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院間互動(dòng)意義，實(shí)現(xiàn)雙贏的效果。因此構(gòu)建相當(dāng)順利，目前，與我院構(gòu)建的社區(qū)及縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)維護(hù)點(diǎn)共有23個(gè)，多數(shù)維護(hù)點(diǎn)位于農(nóng)村，有利于農(nóng)村患者PICC置管的維護(hù)。

1.2.1.2 PICC維護(hù)網(wǎng)絡(luò)的人員構(gòu)成 對(duì)網(wǎng)絡(luò)維護(hù)工作人員進(jìn)行PICC教育培訓(xùn)，規(guī)范工作人員操作行為。我院PICC置管由獲得專業(yè)資質(zhì)的護(hù)理人員負(fù)責(zé)插管操作，護(hù)理部直接領(lǐng)導(dǎo)PICC置管護(hù)理專家組，現(xiàn)包括5名副主任護(hù)師和7名主管護(hù)師。PICC置管護(hù)理專家組制定PICC相關(guān)操作規(guī)范，采用實(shí)例參觀及多媒體講座等形式對(duì)網(wǎng)絡(luò)維護(hù)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：PICC相關(guān)理論知識(shí)、實(shí)際操作、標(biāo)準(zhǔn)的PICC置管維護(hù)流程、正確的封管及沖管技術(shù)、PICC置管換藥術(shù)、正確填寫PICC維護(hù)記錄單、PICC置入后如靜脈炎、感染等并發(fā)癥的觀察與應(yīng)對(duì)措施等。對(duì)網(wǎng)絡(luò)維護(hù)工作人員要求中級(jí)職稱或以上，脫產(chǎn)培訓(xùn)1周，通過理論和操作考核合格后發(fā)放資質(zhì)證書，獲取操作資格；每年舉辦一次PICC專題講座交流會(huì)，為網(wǎng)絡(luò)維護(hù)工作人員提供學(xué)習(xí)和交流的平臺(tái)。目前，由我院培訓(xùn)的網(wǎng)絡(luò)維護(hù)工作人員共計(jì)157人。

1.2.2 PICC維護(hù)網(wǎng)絡(luò)的工作方法 首先建立PICC網(wǎng)絡(luò)維護(hù)點(diǎn)及工作人員聯(lián)系表，PICC網(wǎng)絡(luò)維護(hù)點(diǎn)聯(lián)系表內(nèi)容包括網(wǎng)絡(luò)維護(hù)點(diǎn)具體地址、名稱、網(wǎng)絡(luò)維護(hù)護(hù)理人員的姓名、科室、聯(lián)系電話、QQ號(hào)。其次建立留置PICC患者置管維護(hù)檔案，患者留置PICC時(shí)，建立統(tǒng)一的置管維護(hù)檔案和手冊(cè)，內(nèi)容包括患者的姓名、年齡、地址、聯(lián)系電話、PICC置管型號(hào)、置管時(shí)間、穿刺部位、置管長度、外露長度、上臂圍、導(dǎo)管頭端到達(dá)的部位、置管護(hù)士姓名、更換貼膜和接頭時(shí)間、封管時(shí)間以及封管液、維護(hù)護(hù)士姓名、下次導(dǎo)管維護(hù)時(shí)間、穿刺點(diǎn)局部情況等，以便跟蹤觀察導(dǎo)管留置情況和方便患者到維護(hù)點(diǎn)進(jìn)行維護(hù)。然后當(dāng)PICC置管化療間歇期患者出院時(shí)，遵循就近維護(hù)、方便患者的原則，由我院PICC置管護(hù)理專家組制定PICC置管維護(hù)計(jì)劃，確定患者下次的置管維護(hù)時(shí)間、地點(diǎn)，由患者攜帶PICC置管檔案到網(wǎng)絡(luò)點(diǎn)維護(hù)。同時(shí)我院PICC置管護(hù)理專家組提前聯(lián)系相應(yīng)的網(wǎng)絡(luò)維護(hù)點(diǎn)護(hù)理人員。最后在PICC置管患者檔案中完整地記錄有PICC置管型號(hào)、置管時(shí)間、置管部位及地點(diǎn)和責(zé)任人、維護(hù)時(shí)間、維護(hù)地點(diǎn)及責(zé)任人、拔管時(shí)間、地點(diǎn)及責(zé)任人等詳細(xì)信息。

1.2.3 PICC維護(hù)網(wǎng)絡(luò)的評(píng)價(jià)方法

1.2.3.1 PICC維護(hù)網(wǎng)絡(luò)一般情況 每周一至周五下午由我院PICC置管護(hù)理專家組專人負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行電話回訪，回訪內(nèi)容包括：患者聯(lián)系電話、歸屬地、是否按時(shí)到維護(hù)點(diǎn)進(jìn)行了維護(hù)、PICC局部情況、有無并發(fā)癥、下次維護(hù)時(shí)間等項(xiàng)目?；颊呙看位卦汉蟛扇≌{(diào)查表形式調(diào)查患者對(duì)網(wǎng)絡(luò)維護(hù)模式的評(píng)價(jià)。對(duì)于評(píng)價(jià)結(jié)果中存在的問題，PICC置管護(hù)理專家組進(jìn)行分析討論，提出持續(xù)改進(jìn)措施并與網(wǎng)絡(luò)維護(hù)工作人員溝通協(xié)商，以促進(jìn)網(wǎng)絡(luò)維護(hù)的進(jìn)一步開展與完善。

1.2.3.2 PICC置管感染率 導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷參照2007年版的中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南》[4]。患者留置導(dǎo)管局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀時(shí)或出現(xiàn)突然寒顫、體溫升高等感染征象，難以用其他部位感染解釋，懷疑為導(dǎo)管相關(guān)感染；無菌操作下拔出導(dǎo)管，以無菌剪刀將導(dǎo)管前端5 cm剪下放置培養(yǎng)瓶中做微生物學(xué)培養(yǎng)。置管患者在治療結(jié)束后，剪取導(dǎo)管前端5 cm做微生物學(xué)培養(yǎng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，置管維護(hù)依從性比較采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果138例患者帶管出院，化療結(jié)束后正常拔管，送檢導(dǎo)管138根，細(xì)菌培養(yǎng)陽性13例。檢出革蘭氏陽性菌9株，革蘭氏陰性菌4株。

2.2 兩組置管感染率的比較138例患者中發(fā)生13例感染，感染率為9.42%，其中觀察組82例，發(fā)生3例感染，感染率為3.66%；對(duì)照組56例，發(fā)生10例感染，感染率為17.87%。兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.86，P＜0.05)。

2.3 兩組置管維護(hù)依從性比較觀察組82例PICC置管患者到達(dá)網(wǎng)絡(luò)維護(hù)點(diǎn)進(jìn)行維護(hù)的平均間隔時(shí)間為(6.87±0.84)d，PICC置管平均留置時(shí)間為(185.22±23.78)d；對(duì)照組56例PICC置管患者進(jìn)行維護(hù)的平均間隔時(shí)間為(10.76±1.29)d，PICC置管平均留置時(shí)間為(103.41±21.73)d。觀察組平均留置管路時(shí)間長于對(duì)照組79.11%。

3 討論

3.1 PICC維護(hù)網(wǎng)絡(luò)規(guī)范化操作降低感染率陳明芳等[5]對(duì)40例導(dǎo)管未達(dá)正常留置時(shí)間原因進(jìn)行分析：一是患者帶管出院后由于各種原因不能或未及時(shí)返院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，致拔管者占72.5%；二是患者在就近社區(qū)或醫(yī)院對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行維護(hù)，護(hù)士缺乏導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)(對(duì)換藥和封管方法不當(dāng)，導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞)致拔管占12.5%。在我們的調(diào)查中明確顯示PICC置管后規(guī)范地維護(hù)能夠降低導(dǎo)管感染率。PICC維護(hù)網(wǎng)絡(luò)通過培養(yǎng)合格網(wǎng)絡(luò)維護(hù)工作人員，制定標(biāo)準(zhǔn)的置管維護(hù)操作流程，成立可追溯的質(zhì)量安全檔案，是降低PICC置管感染率的保障。

3.2 PICC維護(hù)網(wǎng)絡(luò)提高患者依從性從本次調(diào)查中顯示，PICC置管網(wǎng)絡(luò)維護(hù)患者的依從性明顯高于對(duì)照組。我院腫瘤專科接診的腫瘤患者多數(shù)來自農(nóng)村及縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)，因腫瘤治療的特殊性以及PICC置管的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，PICC置管在腫瘤患者中得到廣泛的應(yīng)用。以往有部分農(nóng)村及縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)的患者置管后因得不到正常維護(hù)不得不提前拔管；部分置管患者在化療間歇期帶管出院，回到當(dāng)?shù)睾笥晌唇?jīng)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員維護(hù)或干脆由家屬自行維護(hù)等存在許多安全隱患；有些患者因疾病本身原因或居住偏遠(yuǎn)地區(qū)或能省則省，單純考慮經(jīng)濟(jì)因素等，未能定時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)[6]，導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生；有的患者為了回院維護(hù)必須每周經(jīng)過長途跋涉，花費(fèi)大量的時(shí)間、車費(fèi)等。因此，市縣鄉(xiāng)醫(yī)院PICC維護(hù)網(wǎng)絡(luò)體現(xiàn)方便患者的人性化服務(wù)理念，方便其在居住地附近的網(wǎng)絡(luò)單位就近規(guī)范管理，讓患者免除后顧之憂。目前，國內(nèi)較為規(guī)范的PICC維護(hù)網(wǎng)絡(luò)的建立與管理，尚缺乏相關(guān)的研究報(bào)道。我們的研究，無疑為PICC技術(shù)的推廣應(yīng)用，提供了較好的技術(shù)參考。

3.3 PICC維護(hù)網(wǎng)絡(luò)延長留置管路使用時(shí)間PICC留置時(shí)間的長短與患者是否按照計(jì)劃定期維護(hù)呈正相關(guān)，科學(xué)的留置導(dǎo)管間歇期管理是有效預(yù)防問題、及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題與妥善解決問題的有效方法，是延長置管時(shí)間的重要保證[7]。在維護(hù)網(wǎng)絡(luò)建立初期，曾出現(xiàn)一些因當(dāng)?shù)蒯t(yī)院護(hù)理人員知識(shí)缺乏，培訓(xùn)不當(dāng)，導(dǎo)致并發(fā)癥觀察不及時(shí)，處置措施不到位，掩蓋延誤并發(fā)癥，提前拔除導(dǎo)管的現(xiàn)象。通過我們良好的溝通及規(guī)范的管理得到及時(shí)解決。為了避免上述問題再度出現(xiàn)，不僅依靠電話與隨訪調(diào)查，而且加強(qiáng)動(dòng)態(tài)、持續(xù)的監(jiān)管，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

建立PICC維護(hù)網(wǎng)絡(luò)，改善了腫瘤患者化療間歇期出院后的導(dǎo)管維護(hù)管理，提高了患者維護(hù)依從性；實(shí)施規(guī)范化操作流程，降低了導(dǎo)管感染率等并發(fā)癥發(fā)生，延長患者帶管時(shí)間，減輕患者痛苦及費(fèi)用。同時(shí)，讓更多的護(hù)理人員參與進(jìn)來，擴(kuò)大了PICC技術(shù)影響力，達(dá)到護(hù)患雙贏的目的。

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1003—6350（2014）08—1242—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.08.0483

2013-08-28)

高愛煜。E-mail：wjskr911007@163.com