譚聲義，李灼日，周開倫

(海南省人民醫(yī)院肝膽胰、器官移植外科，海南 ?？?570311)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)后黃疸13例臨床分析

譚聲義，李灼日，周開倫

(海南省人民醫(yī)院肝膽胰、器官移植外科，海南 海口 570311)

目的分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)后黃疸的原因，探討其防治方法。方法回顧性分析我院2002年5月至2011年7月13例行LC術(shù)后出現(xiàn)黃疸患者的臨床資料，分析其發(fā)生的原因。結(jié)果梗阻性黃疸8例，非梗阻性黃疸5例，梗阻性黃疸行侵入性治療，非梗阻性黃疸行內(nèi)科治療均治愈。結(jié)論LC術(shù)后梗阻性黃疸需要早期發(fā)現(xiàn)，采取正確的手術(shù)方法與治療，非梗阻性黃疸應(yīng)針對(duì)病因采取護(hù)肝和支持治療。術(shù)后黃疸可治愈。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)；黃疸；原因

自從1987年法國(guó)Mouret醫(yī)生完成世界首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)以來，LC因其創(chuàng)傷小、患者痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快，在全世界迅速推廣，現(xiàn)已成為治療膽囊良性疾病的首選方式。我院1998年10月至2011年已開展該術(shù)式5 600余例，效果良好。黃疸是臨床上較為常見的LC術(shù)后并發(fā)癥，是困擾醫(yī)務(wù)人員的一個(gè)棘手問題。本文回顧性分析我院2002年5月至2011年7月施治LC術(shù)后出現(xiàn)黃疸的13例患者的臨床診治資料，探討其發(fā)生原因、特點(diǎn)及防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組男性8例，女性5例，平均年齡53歲(19～63歲)，其中慢性結(jié)石性膽囊炎5例，急性膽囊炎和慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作6例(其中2例有頸部結(jié)石嵌頓)，萎縮性膽囊炎2例，術(shù)前肝功能膽紅素正常。B超檢查提示膽總管未見異常。本組5例合并肝硬化(代償期)，3例合并慢性乙型肝炎。

1.2 黃疸原因梗阻性黃疸8例(61.5%)，其中2例醫(yī)源性損傷，1例鈦夾壓迫膽總管，1例膽總管橫斷傷；非梗阻性黃疸5例(38.5%)。其中術(shù)后膽總管結(jié)石6例，占46.2%；不合并膽瘺4例，占30.8%；合并膽瘺2例，占15.4%；鈦夾滑脫患者1例，占7.7%；醫(yī)源性膽管損傷2例，占15.4%；肝硬化患者肝功能失代償2例，占15.4%；毛細(xì)膽管炎1例，占7.7%；慢性乙肝急性發(fā)作1例，占7.7%。

1.3 治療與轉(zhuǎn)歸6例膽總管結(jié)石患者，4例接受再次手術(shù)腹腔沖洗、膽道探查取石、T管引流術(shù)；2例轉(zhuǎn)省外醫(yī)院行ERCP后Oddi's括約肌切開取石、鼻膽管引流術(shù)。1例鈦夾滑脫患者再次開腹行膽道探查，“T”管引流術(shù)；1例膽總管橫斷傷患者行膽腸ROUX-Y重建；2例肝硬化患者行護(hù)肝、營(yíng)養(yǎng)支持治療；1例毛細(xì)膽管炎患者接受護(hù)肝、激素治療；1例乙型肝炎急性發(fā)作患者接受抗病毒、護(hù)肝治療。

2 結(jié)果

梗阻性黃疸患者平均再次術(shù)后5 d黃疸消退，正常進(jìn)食，腹痛緩解；最短3 d，最長(zhǎng)8 d。肝炎及肝硬化患者經(jīng)內(nèi)可治療痊愈，黃疸消退出院；毛細(xì)膽管炎患者以護(hù)肝、激素治療，并輔以液體療法，術(shù)后3個(gè)月復(fù)診黃疸消退。本組患者平均隨訪3年(1～5年)，均無復(fù)發(fā)及其他并發(fā)癥。

3 討論

3.1 LC術(shù)后黃疸原因及預(yù)防(1)膽總管結(jié)石：國(guó)內(nèi)丁鈞等[1]報(bào)道，膽囊切除術(shù)術(shù)后再發(fā)黃疸，以膽道系統(tǒng)結(jié)石為主要原因約53.4%。術(shù)后膽道殘留主要原因有：①術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)的膽總管結(jié)石，雖然B超對(duì)膽囊結(jié)石的診斷正確率高達(dá)98%～99%，但對(duì)膽總管結(jié)石卻只有55%；②術(shù)中操作時(shí)過分牽拉，擠壓膽囊管致使結(jié)石掉入膽總管；③膽囊多發(fā)性結(jié)石較小，膽囊管較粗，致使較輕微操作亦可能有結(jié)石掉入膽總管。預(yù)防時(shí)注意：①對(duì)既往體健有膽總管擴(kuò)張或膽總管結(jié)石，肝功能檢查提示膽紅素異常患者需引起重視，必要時(shí)反復(fù)行B超檢查或CT檢查，在具備條件的醫(yī)院中醫(yī)院中還可以行MRCP檢查以明確是否存在膽總管結(jié)石；②術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管增粗、膽囊管內(nèi)有結(jié)石、膽囊管較粗同時(shí)膽囊結(jié)石較小，估計(jì)可以經(jīng)過膽囊管造影或術(shù)中B超探查發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，必要時(shí)行膽道探查、T管引流術(shù)；③術(shù)中操作要輕柔，避免膽總管方向擠壓膽囊管和壺腹，必要時(shí)在辨清三管一壺腹后，用空鈦夾鉗將膽囊管結(jié)石向膽囊內(nèi)擠進(jìn)(切記膽囊管下段應(yīng)夾閉)；④多發(fā)性小結(jié)石患者盡量少用逆行法切除膽囊，術(shù)后立即使用654-2，促進(jìn)碎石排出。(2)醫(yī)源性膽總管損傷原因有：①因嚴(yán)重粘連導(dǎo)致膽囊三角難以解剖；②出血致術(shù)野不清而盲目操作；③特殊類型的膽囊結(jié)石，如膽囊管結(jié)石、Mirizzi綜合征致操作困難；④膽管解剖變異；⑤手術(shù)操作不當(dāng)，過分牽拉膽管成角；⑥盲目追求三甚至二孔法腹腔鏡下膽囊切除，暴露不充分；⑦LC中電切或電凝對(duì)膽管的直接或間接損傷等。預(yù)防注意：①準(zhǔn)確辨認(rèn)三管一壺腹的解剖關(guān)系；②遇到炎癥水腫嚴(yán)重，出血風(fēng)險(xiǎn)高，解剖結(jié)構(gòu)不清楚時(shí)果斷開腹；③避免盲目燒傷和上鈦夾，尤其是出血情況下更要清楚；④操作在直視下進(jìn)行，電鉤不要朝向肝膽管方向，每鉤爭(zhēng)取漿膜下操作，避免大塊燒灼，造成傳導(dǎo)傷。⑤慢性肝炎和肝硬化：急慢性肝炎或肝硬化患者對(duì)手術(shù)的耐受性很差，LC術(shù)后也易出現(xiàn)黃疸。由于不少患者在患肝病時(shí)沒有明顯的癥狀，往往一無所知，為此，除詳細(xì)詢問病史之外，均需行肝功能全套及肝臟B超檢查，并作肝炎全套檢查，如疑有活動(dòng)性慢性乙型肝炎，需做DNA定量檢查，以了解乙肝活動(dòng)情況。凡急慢性肝炎活動(dòng)期患者手術(shù)安排在病情穩(wěn)定之后進(jìn)行。肝硬化患者的手術(shù)適應(yīng)證視其肝功能狀態(tài)而定(按Child分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))。一般來講，A、B級(jí)患者行LC無禁忌，但應(yīng)注意以下事項(xiàng)：(1)不用對(duì)肝功能有損害的藥物；(2)在保證手術(shù)質(zhì)量的情況下，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，建議用經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療組和麻醉醫(yī)師完成；(3)術(shù)后早期復(fù)查肝功能，酌情進(jìn)行護(hù)肝治療。

3.2 LC術(shù)后黃疸的診斷術(shù)后黃疸的患者一部分既往有黃疸病史，部分患者伴隨發(fā)熱、腹痛、腹脹等癥狀，尤其存在膽瘺的患者。在提示有腹部移動(dòng)性濁音的患者立即進(jìn)行腹腔穿刺可以獲得膽汁樣液體。有的液體比較清亮，建議行淀粉酶檢查。如為膽汁其淀粉酶明顯高于血尿淀粉酶。實(shí)驗(yàn)室檢查可以確診黃疸及分類，梗阻性黃疸以直接膽紅素升高為主，ALP、GGT往往比非梗阻性黃疸升高明顯。影像學(xué)檢查首選B超，其優(yōu)點(diǎn)在于價(jià)格低廉，無創(chuàng)，并可重復(fù)使用。B超對(duì)于結(jié)石的顯像率很高，一組統(tǒng)計(jì)達(dá)98%，也可作為其他診斷的指向性檢查。但B超的定性診斷效果一般，且容易受腸氣等因素影響。MRCP具有無創(chuàng)性、安全簡(jiǎn)便、不需要受對(duì)比劑和X線照射，三維重建圖像類似于直接膽管造影，并可多方位旋轉(zhuǎn)，多角度觀察等特點(diǎn)，成為各種膽、胰疾病特別是梗阻性黃疸的最有效的檢查方法。ERCP可清晰顯示肝內(nèi)外膽管的解剖和病變，同時(shí)能將內(nèi)鏡檢查與治療相結(jié)合，可以引流膽汁、拖取結(jié)石。但缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴，是有創(chuàng)性操作，有一定并發(fā)癥。如十二指腸穿孔等[2]。我們的經(jīng)驗(yàn)是發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后出現(xiàn)異常體征后，首先行肝功能檢查和B超檢查。初步判斷梗阻性黃疸或非梗阻性黃疸，如果有較多腹腔積液即時(shí)在B超引導(dǎo)下穿刺定性。膽總管結(jié)石患者有條件的可行ERCP后取石，因鈦夾滑脫或膽總管結(jié)石造成膽道壓力過大導(dǎo)致膽囊管殘端漏可以鼻膽管引流。多數(shù)情況下，梗阻性黃疸患者，需及時(shí)、早期行再次手術(shù)。行腹腔沖洗、膽道探查術(shù)。

3.3 LC術(shù)后黃疸的治療非梗阻性黃疸患者多見于肝細(xì)胞性黃疸，通常為手術(shù)和麻醉打擊后的肝功能損害，我們對(duì)于這類患者采取護(hù)肝、利膽、抗感染治療，效果較為理想，如果肝炎檢查患者處于肝炎活動(dòng)期還需要加用抗病毒藥物[3]。毛細(xì)膽管炎是較為特殊的一類術(shù)后黃疸患者，特點(diǎn)是術(shù)后黃疸進(jìn)行性加重、全身癥狀重、厭食，在排除了梗阻因素和其他導(dǎo)致肝功能受損，采取護(hù)肝治療5 d，效果欠佳，加用小劑量激素后膽紅素下降，本病治療周期長(zhǎng)，術(shù)后3個(gè)月黃疸才消退。

梗阻性黃疸的再次手術(shù)決定應(yīng)當(dāng)果斷。特別是一旦出現(xiàn)黃疸、膽瘺證據(jù)，應(yīng)該積極手術(shù)，以免貽誤病情。對(duì)于膽總管結(jié)石殘留行膽道探查取石、T管引流術(shù)。梗阻性黃疸患者膽總管直徑通常大于8 mm，膽道探查較為安全。但少數(shù)患者膽總管小于8 mm，應(yīng)選用12～14#T管，盡量使用3-0無損傷線進(jìn)行膽管關(guān)閉，帶管時(shí)間延長(zhǎng)，建議60～90 d，行膽道造影后再拔，以免出現(xiàn)膽管狹窄。醫(yī)源性膽道損傷較為復(fù)雜，損傷方式、類型多種。腹腔鏡手術(shù)醫(yī)源性膽管損傷一般沿用Straber分類法。根據(jù)膽道損傷類型處理各不相同[4-5]。但總體原則：解除梗阻，通暢引流、盡量減少術(shù)后狹窄機(jī)會(huì)，是患者長(zhǎng)期有質(zhì)量生存的保障。對(duì)于誤扎、誤夾膽管的損傷可以再次手術(shù)松開結(jié)扎線和鈦夾，膽道放置T管支撐引流，膽道壁損傷根據(jù)情況行膽道支撐引流，而膽管橫斷缺損小于3 mm可試行端端吻合，大于3 mm只能行Roux-Y重建[6]。

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1003—6350（2014）08—1180—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.08.0457

2014-01-20)

譚聲義。E-mail：hntanshengyi@sina.com