張志敏，楊玉秀，張海娟，張雪玲

（河北省石家莊市第四醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 石家莊 050011）

HE染色及透射電鏡對(duì)不同年份瘢痕子宮瘢痕組織的形態(tài)學(xué)分析

張志敏，楊玉秀*，張海娟，張雪玲

（河北省石家莊市第四醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 石家莊 050011）

目的 探討剖宮產(chǎn)后再次妊娠子宮瘢痕愈合與臨床情況的關(guān)系。方法 隨機(jī)抽取同期首次剖宮產(chǎn)與再次剖宮產(chǎn)組各100例進(jìn)行對(duì)照；術(shù)中同時(shí)切取瘢痕子宮者瘢痕組織與首次剖宮產(chǎn)者子宮下段橫切口處正常組織行蘇木精－伊紅（hematoxylin－eosin staining，HE）染色及透射電鏡超微結(jié)構(gòu)觀察并進(jìn)行對(duì)比研究。結(jié)果 在距上次剖宮產(chǎn)2～3年瘢痕組織中平滑肌纖維排列接近正常肌纖維排列，細(xì)胞核橢圓形，染色尚均勻，細(xì)胞間質(zhì)較正常組織稍有增多，具有較好的收縮功能。隨著距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間的延長(zhǎng)，瘢痕肌肉化的程度越來(lái)越差，瘢痕組織也明顯失去彈性。透射電鏡鏡下觀察的結(jié)果可以進(jìn)一步驗(yàn)證 HE染色的觀察所見(jiàn)。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年是子宮切口愈合的最佳時(shí)期，即發(fā)生子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)最小的時(shí)期。

瘢痕；子宮；前次剖宮產(chǎn)；再次剖宮產(chǎn)；HE染色；透射電鏡

瘢痕子宮妊娠是指因前次剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除、子宮穿孔修補(bǔ)術(shù)、子宮破裂修補(bǔ)術(shù)等子宮留存瘢痕而再次妊娠者。近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的放寬，剖宮產(chǎn)率有所上升，我國(guó)剖宮產(chǎn)率平均達(dá)40%～50%，部分基層醫(yī)院甚至達(dá)到 70%［1－2］，而反復(fù)剖宮產(chǎn)率增加是剖宮產(chǎn)率增加的一個(gè)原因。瘢痕子宮妊娠分娩已成為一個(gè)重要的研究課題［3－4］。近年來(lái)瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇成為產(chǎn)科醫(yī)生面臨的普遍而棘手的問(wèn)題［5］。本研究對(duì)不同時(shí)期瘢痕組織行顯微鏡下組織學(xué)觀察，對(duì)不同時(shí)期瘢痕組織HE染色及透射電鏡下的形態(tài)學(xué)差異進(jìn)行評(píng)價(jià)，旨在為臨床瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇提供組織學(xué)基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：隨機(jī)抽取再次剖宮產(chǎn)（repeated cesarean section，RCS）孕婦 100例為觀察組，年齡21～43歲，平均（29.8±1.4）歲；孕次2～9次，平均（4.1±1.3）次；孕周33～40周，平均（38.5±0.2）周；距離上次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間 1～12年，平均（3.4± 1.6）年。按照 1∶1比例另選同期首次剖宮產(chǎn)（primary cesarean sectionpcs，PCS）孕婦 100例為對(duì)照組，年齡20～41歲，平均（30.2±1.3）歲；孕次3～9次，平均（4.2±1.2）次；孕周 36～40周，平均（38.3±0.41）周。觀察組與對(duì)照組在年齡、孕次、孕周方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究均獲得患者的知情同意。

1.2 HE染色：取材后常規(guī)石蠟包埋，切片。石蠟切片二甲苯Ⅰ、Ⅱ脫蠟各20min→無(wú)水乙醇Ⅰ、Ⅱ各5min→95%、90%、80%、70%酒精中各2min→蒸餾水速洗→蘇木精染胞核10min→用自來(lái)水洗去多余的蘇木精→用1%的鹽酸酒精分化數(shù)秒鐘→用自來(lái)水藍(lán)化30min→0.5%～1%伊紅水溶液染2min→70%、80%、90%、95%酒精中各2min→無(wú)水乙醇Ⅰ、Ⅱ各5min→二甲苯Ⅰ、Ⅱ透明 20min→中性樹(shù)膠封片。

1.3 透射電鏡觀察組織超微結(jié)構(gòu)改變：①樣品固定，4%戊二醛固定組織24h以上。②漂洗，經(jīng)4%戊二醛固定的樣品，0.1mol／L PBS清洗3次，每次15min；③固定，1%鋨酸固定 2h。④再漂洗，0.1mol／L PBS清洗 3次，每次 15min。⑤脫水，30%、50%、70%、80%、90%、100%丙酮Ⅰ梯度脫水，每次20min，100%丙酮Ⅱ 2次，每次30min。⑥浸透包埋，環(huán)氧樹(shù)脂包埋劑與丙酮混合液（1∶1）37℃浸透1h，包埋劑與丙酮混合液（3∶1）浸透，37℃過(guò)夜；純包埋劑 37℃浸透24h，后包埋，60℃聚合48h。⑦切片，Leica UCT超薄切片機(jī)切片，厚度為50nm。⑧染色，醋酸雙氧鈾和檸檬酸鉛雙重染色；⑨觀察，日立 H-7500透射電鏡超微結(jié)構(gòu)觀察并拍照。

2 結(jié) 果

2.1 HE染色結(jié)果：HE染色切片中子宮平滑肌纖維呈粉紅色，細(xì)胞核呈藍(lán)色。HE染色觀察發(fā)現(xiàn)，首次剖宮產(chǎn)患者子宮下段橫切口處正常組織（圖 1A，2A）中平滑肌纖維呈梭形，排列整齊，胞漿染色均勻，細(xì)胞核橢圓形，核染色均勻，常染色質(zhì)多，異染色質(zhì)少，細(xì)胞間質(zhì)少。說(shuō)明平滑肌纖維具有良好的收縮功能。距上次剖宮產(chǎn) 2～3年瘢痕組織（圖 1B，2B）中平滑肌纖維排列接近正常肌纖維排列，細(xì)胞核橢圓形，染色尚均勻，細(xì)胞間質(zhì)較正常組織稍有增多。距上次剖宮產(chǎn)5～8年瘢痕組織（圖1C，2C）中平滑肌纖維排列稀疏，結(jié)締組織逐漸增多，可見(jiàn)增生血管，細(xì)胞間質(zhì)增多，成纖維細(xì)胞大量增殖。距上次剖宮產(chǎn)10年以上瘢痕組織（圖 1D，2D）中平滑肌纖維排列紊亂，可見(jiàn)大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及血管增生，細(xì)胞核固縮，常染色質(zhì)少，異染色質(zhì)多，細(xì)胞間隙增寬，細(xì)胞間質(zhì)增多，可見(jiàn)增生血管，成纖維細(xì)胞核增多，產(chǎn)生大量的膠原纖維。

2.2 透射電鏡標(biāo)本結(jié)果：首次剖宮產(chǎn)患者子宮下段橫切口處正常組織（圖3A）中平滑肌細(xì)胞呈梭形，形狀規(guī)則，內(nèi)可見(jiàn)密斑、密體、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)等超微結(jié)構(gòu)。距上次剖宮產(chǎn)2～3年瘢痕組織（圖3B）中平滑肌細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)密斑、密體，結(jié)構(gòu)接近正常。細(xì)胞核形態(tài)正常，常染色質(zhì)多，異染色質(zhì)少，細(xì)胞核周?chē)梢?jiàn)較多細(xì)胞器，說(shuō)明平滑肌細(xì)胞功能旺盛，能夠進(jìn)一步證明HE染色所見(jiàn)結(jié)構(gòu)。距上次剖宮產(chǎn) 5～8年瘢痕組織（圖3C，3D）中平滑肌纖維排列稀疏，結(jié)締組織逐漸增多，細(xì)胞間質(zhì)增多，成纖維細(xì)胞大量增殖，并可見(jiàn)膠原纖維形成。距上次剖宮產(chǎn) 10年以上瘢痕組織（圖3E，3F）中平滑肌纖維排列紊亂，細(xì)胞間隙增寬，細(xì)胞間質(zhì)增多，產(chǎn)生大量的膠原纖維。

3 討 論

剖宮產(chǎn)只是解決難產(chǎn)、妊娠合并癥、胎兒窘迫等異常分娩的一個(gè)補(bǔ)救措施［6］。目前剖宮產(chǎn)手術(shù)切口多為子宮下段橫切口；切口愈合過(guò)程中，肌層及瘢痕部位被纖維組織替代，孕卵著床此處，底蛻膜形成差，絨毛更易穿透子宮肌層，瘢痕部位的胎盤(pán)組織浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，向?qū)m頸管浸潤(rùn)形成前置胎盤(pán)；手術(shù)操作增加了子宮內(nèi)膜受損的機(jī)會(huì)，底蛻膜形成不良，容易發(fā)生胎盤(pán)粘連，胎盤(pán)穿入子宮肌層，就發(fā)生胎盤(pán)植入［7］。由于前置胎盤(pán)、胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入，再次手術(shù)時(shí)發(fā)生子宮收縮乏力、產(chǎn)后大出血［8］、子宮切除和產(chǎn)后感染等機(jī)會(huì)大大增加，加上腹壁、腹腔內(nèi)臟器與子宮的粘連造成開(kāi)腹困難，損傷膀胱、輸尿管、腸管等時(shí)有發(fā)生。并且其新生兒死亡發(fā)生率比陰道分娩明顯升高［9］。

子宮剖宮產(chǎn)切口的愈合是一個(gè)復(fù)雜的生物過(guò)程，有3個(gè)基本階段，炎癥、增生和修復(fù)、重新形成。這一過(guò)程在組織受損數(shù)小時(shí)內(nèi)開(kāi)始，10d左右隨小動(dòng)脈增生而增生的成纖維細(xì)胞成為受損部位的主要細(xì)胞成分，第4～5周時(shí)成纖維細(xì)胞減少，膠原纖維成為傷口內(nèi)主要成分，把其他組織連在一起，形成瘢痕［10］。切口愈合與個(gè)人體質(zhì)、手術(shù)是否達(dá)到無(wú)菌操作、患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、貧血、術(shù)者傷口縫合方式等很多因素有關(guān)。

正常子宮肌層由大量平滑肌組織及少量彈力纖維、膠原纖維組成。平膠比約為80∶20［11］。在孕卵游走較快的情況下，就容易落入瘢痕部位，此處血管豐富，孕卵易著床生長(zhǎng)。但由于此處組織結(jié)構(gòu)的缺陷，當(dāng)絨毛侵入血管后出血不易止住，局部薄壁被膨脹，易破裂，引起大出血，危及生命。文獻(xiàn)［12］報(bào)道剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年子宮瘢痕肌肉化的程度達(dá)最佳狀態(tài)。本研究通過(guò) HE染色可見(jiàn)，隨著距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間的延長(zhǎng)，瘢痕組織處平滑肌組織逐漸少于正常組織，血管數(shù)逐漸增多，成纖維細(xì)胞大量增殖。說(shuō)明瘢痕組織收縮功能逐漸減弱，子宮破裂可能性逐漸增大，瘢痕組織破裂易出血。這些特點(diǎn)構(gòu)成了瘢痕妊娠危險(xiǎn)的病理基礎(chǔ)。本研究通過(guò)對(duì)正常組織及不同時(shí)期瘢痕組織HE染色及透射電鏡超微結(jié)構(gòu)的觀察比較，表明在距上次剖宮產(chǎn)2～3年瘢痕組織中平滑肌纖維排列接近正常肌纖維排列，細(xì)胞核橢圓形，染色尚均勻，細(xì)胞間質(zhì)較正常組織稍有增多。瘢痕愈合在2～3年的過(guò)程中能夠較好地接近正常組織，具有較好的收縮功能。此后，瘢痕肌肉化的程度越來(lái)越差，并隨術(shù)后再孕時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸退化，瘢痕組織也明顯失去彈性。10年以上的瘢痕組織收縮功能減弱，子宮破裂可能性增大，瘢痕組織破裂易出血。

總之，通過(guò)對(duì)不同時(shí)期瘢痕組織行 HE染色及透射電鏡超微結(jié)構(gòu)的觀察表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年是子宮切口愈合的最佳時(shí)期，即發(fā)生子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)最小的時(shí)期。透射電鏡是對(duì)組織超微結(jié)構(gòu)的觀察，由于標(biāo)本取材面積的局限性及標(biāo)本制作的難度較高，鏡下觀察的結(jié)果可以進(jìn)一步驗(yàn)證 HE染色的觀察所見(jiàn)。今后可以繼續(xù)摸索標(biāo)本制作的條件，更好地從超微結(jié)構(gòu)的角度為臨床瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇提供組織學(xué)基礎(chǔ)。（本文圖見(jiàn)封三）

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（本文編輯：許卓文）

R619.6

B

1007-3205（2014）10-1178-03

2014－06－04；

2014－07－17

河北省醫(yī)學(xué)適用技術(shù)跟蹤項(xiàng)目（GL2010-37）

張志敏（1979－），女，山西靈石人，河北省石家莊市第四醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事婦產(chǎn)科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：yangyuxiu100＠sina.com

10.3969／j.issn.1007-3205.2014.10.020