李 雯，齊 杰，生孟軍，藺利劍，蘇偉海，王旭文

（中國(guó)石油集團(tuán)公司中心醫(yī)院整形手外科，河北 廊坊 065000）

李 雯，齊 杰，生孟軍，藺利劍，蘇偉海，王旭文

（中國(guó)石油集團(tuán)公司中心醫(yī)院整形手外科，河北 廊坊 065000）

外科皮瓣；軟組織損傷；母趾

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組10例，男性9例，女性1例；年齡19～50歲，平均 35歲。均為重物砸傷足拇趾導(dǎo)致足母趾軟組織壞死或缺損。10例患者均有足母趾遠(yuǎn)節(jié)趾骨的缺損及骨外露。創(chuàng)面面積為 2.0cm× 1.5cm～8.0cm×3.0cm。皮瓣切取面積為3.5cm× 1.5cm～9.5cm×3.5cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì)：以第一、二跖骨頭連線中點(diǎn)至內(nèi)外踝連線中點(diǎn)之間的連線為軸心線，旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)位于第一、二跖骨頭間隙近端約 0.5cm處，解剖面位于足背深筋膜的淺層，不破壞足背深筋膜。按受區(qū)面積大小、位置，在足背設(shè)計(jì)出皮瓣的切取范圍和蒂長(zhǎng)、蒂寬。使皮瓣的長(zhǎng)軸與足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的走行方向一致；而筋膜蒂的寬度盡量與皮瓣的寬度一致。皮瓣可設(shè)計(jì)為“水滴”狀。

1.2.2 皮瓣的切?。哼B續(xù)硬膜外麻醉、不驅(qū)血、在電動(dòng)氣囊止血帶下進(jìn)行手術(shù)，首先切開皮瓣近心端，確認(rèn)足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)位于皮瓣內(nèi)，切斷結(jié)扎足背淺靜脈，切斷足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)；在蒂部皮膚切口僅切至真皮下，在真皮下向蒂部縱軸兩側(cè)銳分離直至所需寬度；在足背深筋膜淺層將皮瓣自其近心端向遠(yuǎn)心端掀起，達(dá)蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。手術(shù)過程中，注意足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)及皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的位置和走向，使其位于皮瓣的蒂部，并根據(jù)皮瓣的寬度在蒂部保留 2.0～3.5cm寬的筋膜組織，皮瓣及筋膜蒂分離完畢后經(jīng)明道轉(zhuǎn)移至受區(qū)縫合，供區(qū)直接拉攏縫合或于腹部取中厚皮片植皮修復(fù)。

圖1 皮瓣設(shè)計(jì)

圖2 皮瓣切取

圖3 皮瓣縫合

圖4 術(shù)后2周

2 結(jié) 果

本組10例，皮瓣全部成活，無皮瓣嚴(yán)重腫脹、瘀血等情況，隨訪時(shí)間1個(gè)月～1年，皮瓣質(zhì)地彈性良好，與周圍皮膚接近。足母趾外形與功能改善效果良好，皮瓣淺感覺存在；足背供區(qū)直接縫合 1例，中厚植皮9例，外觀理想。

3 討 論

3.1 創(chuàng)新性：①自 Masquelet及 Bertelli等［7－8］首先報(bào)道皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣以來，由于操作簡(jiǎn)便、不損傷知名血管、厚度適宜等優(yōu)點(diǎn)，此種皮瓣在臨床上獲得了較為廣泛的應(yīng)用，幾乎有皮神經(jīng)存在的區(qū)域均可設(shè)計(jì)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣。有關(guān)足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足前端軟組織缺損的報(bào)道也較多，但對(duì)處于足最遠(yuǎn)端的足母趾軟組織缺損以此皮瓣修復(fù)的報(bào)道較少。②足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的剝離層次也應(yīng)位于深筋膜淺層，與我們以前報(bào)道的前臂外側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的剝離層次相同［9－10］，此種皮瓣解剖層次應(yīng)位于深筋膜下。深筋膜在踝前增厚形成支持帶，有約束、支持其深面的肌腱的作用，因此在形成足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣時(shí)帶上深筋膜不便于操作，也易損傷深部的知名血管和腱周組織，對(duì)于逆行蒂的皮瓣不利于蒂部的翻轉(zhuǎn)，對(duì)皮瓣成活的意義不大。③筋膜蒂的長(zhǎng)度較長(zhǎng)，甚至達(dá)到 10cm，可以修復(fù)足母趾遠(yuǎn)節(jié)的創(chuàng)面。我們所做的10例皮瓣，均在踝前或足背深筋膜淺層剝離，易于操作，皮瓣厚度適宜，成活良好。

3.2 手術(shù)中需注意的問題：①設(shè)計(jì)和切取皮瓣時(shí)要使皮瓣的長(zhǎng)軸與足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的走行方向一致。②解剖筋膜蒂時(shí)應(yīng)保持筋膜蒂的寬度和厚度，筋膜蒂的淺層緊靠真皮下、深層在深筋膜淺層銳分離，寬度盡量與皮瓣的寬度一致。③皮瓣以明道轉(zhuǎn)移為宜，轉(zhuǎn)移時(shí)可在皮瓣遠(yuǎn)心端與筋膜蒂連接處攜帶一長(zhǎng)三角形皮條，或在蒂部植皮以防止蒂部受壓。

3.3 優(yōu)缺點(diǎn)：足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的優(yōu)點(diǎn)是皮瓣質(zhì)地彈性良好，與周圍皮膚接近，血供可靠，提供皮瓣面積較大，長(zhǎng)度較長(zhǎng)，不犧牲主要?jiǎng)用}，切取容易，一期完成，避免了傳統(tǒng)第一跖背動(dòng)脈島狀皮瓣、足背動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)足母趾缺損犧牲主要?jiǎng)用}、受Gilbert分型的困擾等缺點(diǎn)，也不必吻合血管，是修復(fù)足母趾軟組織及骨外露較理想的選擇。缺點(diǎn)是對(duì)足背美觀的影響及足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)分布區(qū)的感覺有一定的喪失。

［1］胡健，趙四方，張猛，等.足內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)第一跖骨背軟組織缺損［J］.實(shí)用手外科雜志，2011，259（3）：238，252.

［2］陳玉兵，褚夫兵，孫啟英，等.遠(yuǎn)端蒂的足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣在足背遠(yuǎn)端缺損創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（6）：186－187.

［3］朱小平，葉國(guó)強(qiáng)，姚曉方，等.足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的應(yīng)用［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（8）：1056－1057.

［4］孫長(zhǎng)軍，盧曉杰，譚森祿，等.改良第一跖背逆行皮瓣修復(fù)拇趾背側(cè)燒傷創(chuàng)面［J］.中華全科醫(yī)學(xué)雜志，2011，9（1）：60－61.

［5］HU QW，WANG XS，XUE F，et al.Reverse fasciocutaneous flap pedicled with perforatorbranch ofanteriormedial malleolus artery for soft tissue defect on the dorsal side of foot［J］.Zhonghua Zheng Xing Wai Ke Za Zhi，2009，25（3）：184－186.

［6］SONG Y，ZHANG F，LIU H.Application of new type distal based neurocutaneous flap in repair of limb wound［J］.Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi，2009，23（12）：1435－1439.

［7］MASQUELET AC，ROMANA MC，WOLF G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerve：anatomic study and clinical experience in the leg［J］.Plast Reconstr Surg，1992，89（6）：1115－1121.

［8］BERTELLI JA，KHOURY Z.Neurocutaneous island flap in the hand：anatomical basis and preliminary result［J］.Br J Plast Surg，1992，45（8）：586－590.

［9］齊杰，李雯，劉艷杰，等.前臂外側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行蒂島狀皮瓣修復(fù)手背軟組織缺損［J］.中華整形外科雜志，2010，26（4）：241－243.

［10］齊杰，劉艷杰，李雯，等.足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足趾軟組織缺損［J］.中華整形外科雜志，2012，28（2）：136－138.

（本文編輯：劉斯靜）

R622.1

B

1007-3205（2014）10-1205-03

2013－09－24；

2013－10－17

廊坊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃項(xiàng)目（2013013106）

李雯（1966－），女，回族，山東東營(yíng)人，中國(guó)石油集團(tuán)公司中心醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事整形、手外、燒傷疾病診治研究。

10.3969／j.issn.1007-3205.2014.10.032