秦 驥，王開明，廖 亮

頸椎管狹窄癥多見于中老年人，好發(fā)部位為下頸椎。早期可以采取一些保守療法，使癥狀得到緩解。在癥狀較為嚴(yán)重的時(shí)期，則需要進(jìn)行手術(shù)療法。目前對(duì)頸椎管狹窄手術(shù)治療方式存在爭議，造成椎管狹窄的原因較復(fù)雜。有時(shí)單純后路減壓不徹底，不能完全解除癥狀，前路減壓比較直接，比較徹底，手術(shù)效果較好，但對(duì)于來至后方狹窄不適宜。筆者收集了我院近幾年治療頸椎管狹窄患者的資料，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月－2013年8月，我科共收治因頸椎外傷、頸椎間盤退變突出或膨出、頸椎結(jié)核等頸椎管狹窄癥患者共12例，男7例，女5例;年齡26～61歲，平均年齡42歲。有外傷史2例，結(jié)核病1例，無明顯誘因9例。病史4 d～10年不等。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組病例慢性發(fā)病者有漸進(jìn)性脊髓受壓征象，以椎體束征較為突出。其中6例四肢麻木，無力，行走失穩(wěn)，胸腹有束帶感。4例以兩下肢癥狀為主，2例一側(cè)肢體明顯，其中1例合并有頭暈現(xiàn)象。全部患者感覺有不同程度的減退，但無明確的軀體節(jié)段性定位改變。有8例患者Hoffmann征陽性，Babinski征陽性1例，出現(xiàn)踝陣攣、髕陣攣有9例。12例均顯示有程度不等的頸椎退行性改變。

1.3 影像學(xué)檢查 X線平片檢查顯示椎管矢狀徑比椎體矢狀徑在0.6～0.75之間。都有不同程度的骨質(zhì)增生。頸椎前曲后伸試驗(yàn)2例，有椎間不穩(wěn)，位移 ＞3.5 mm，成角 ＞10°。MRI檢查:單節(jié)段突出6例，兩階段者5例，3節(jié)段突出1例。MRI顯示在T1加權(quán)像脊髓受壓最嚴(yán)重處，輕者病例為30%，重者為70%。有8例脊髓在T2加權(quán)有高信號(hào)，其中急性外傷者2例都有，余6例為慢性發(fā)病者。

1.4 手術(shù)方法 患者在頸叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻下手術(shù)。本組采用右側(cè)頸前方橫切口，根據(jù)病變節(jié)段部位決定切口高低，切開皮膚頸闊肌后，經(jīng)頸動(dòng)脈鞘與頸內(nèi)臟鞘間顯露頸椎體前部，攝片定位，確定手術(shù)部位無誤后，切開前縱韌帶，用刮匙刮除髓核、軟骨板、增生的骨刺，切除后縱韌帶直至硬膜，骨槽呈長方形。植入載有自體骨鈦網(wǎng)，或單純髂骨塊，牽引頭部錘入。對(duì)雙間隙以上突出者都行椎體次全切除，次全切1個(gè)椎體、2個(gè)椎間盤，然后取載有自體骨鈦網(wǎng)嵌入，亦可同時(shí)行鈦板固定。術(shù)后頸托固定。

2 結(jié)果

多數(shù)患者最先感覺全身輕松，胸腹束帶感好轉(zhuǎn)，以后四肢感覺、肌力逐漸恢復(fù)。隨訪3個(gè)月～2年，頸椎攝片未發(fā)現(xiàn)有頸椎不穩(wěn)定現(xiàn)象，植骨均愈合。癥狀明顯緩解、神經(jīng)功能明顯改善者10例;癥狀緩解、神經(jīng)功能改善者2例。JOA評(píng)分從手術(shù)前的9.5分增加到隨訪時(shí)16.5分。X線攝片示無椎間隙的高度丟失、椎間隙變窄。前路手術(shù)顯示骨性融合，無螺釘松動(dòng)、拔出，鈦板無斷裂及移位。

3 討論

導(dǎo)致椎管的容積小于相應(yīng)脊膜脊髓體積，主要表現(xiàn)為矢狀徑短或橫截面變小，就應(yīng)稱為椎管狹窄?？珊唵畏譃橄忍煨?、退變性、混合性(即兩種原因都有)[1]。如果引起神經(jīng)或血管癥狀，即診斷為頸椎管狹窄癥。有頸椎狹窄的病人不一定有癥狀，其癥狀的發(fā)生，多由于頸椎退性變加重、頸椎不穩(wěn)、頸椎間盤性突出。不同原因所致的頸椎管狹窄發(fā)生臨床癥狀者稱之為頸椎椎管狹窄癥，仍然屬于頸椎病范疇，屬于頸椎病的重癥類型。

影響手術(shù)療效因素很多，手術(shù)方式選擇尤為重要。頸髓前致壓物所致頸椎管狹窄長期處于良性穩(wěn)定狀態(tài)者僅為少數(shù)，總的來說呈進(jìn)行性發(fā)展趨勢，其結(jié)果造成脊髓不可逆損害。早期頸部制動(dòng)及消炎止痛藥物僅能緩解病情發(fā)展，因此，我們認(rèn)為頸髓前致壓物所致頸椎管狹窄的一經(jīng)診斷，有臨床癥狀者，如無手術(shù)禁忌證，應(yīng)早期手術(shù)[2]。

手術(shù)采取何種入路，需根據(jù)影像學(xué)檢查加以分析考慮，前路或后路各有適應(yīng)證，只要選擇合理，操作準(zhǔn)確，均可獲滿意療效。前路途徑暴露良好，可徹底直接切除壓迫脊髓的椎間盤及椎體后骨贅等致壓物。單個(gè)節(jié)段頸椎退變引起的椎管狹窄可行頸椎前路摘除椎間盤減壓、載有自體骨鈦網(wǎng)+鎖定鈦板內(nèi)固定術(shù)[3-4]。多個(gè)節(jié)段頸椎間退變引起的椎管狹窄合并黃韌帶肥厚鈣化或伴有發(fā)育性椎管狹窄造成脊髓腹受壓，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)先行前路減壓固定穩(wěn)定后，若效果不理想，再行頸后路單開門手術(shù)[5-6]。其理由是脊髓對(duì)頸椎椎管狹窄已基本適應(yīng)，只有前方的壓迫或不穩(wěn)才出現(xiàn)脊髓受損的表現(xiàn)。待脊髓恢復(fù)的情況如何后再行頸后路單開門手術(shù)，這樣脊髓受壓時(shí)間太長，脊髓功能恢復(fù)較慢甚至難以恢復(fù)?；颊咦≡簳r(shí)間太長，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。也有學(xué)者報(bào)道，一期行前路手術(shù)椎間盤摘除鎖定鈦板內(nèi)固定+后路單開門椎管成形術(shù)，能同時(shí)解決頸椎間盤突出合并黃韌帶肥厚鈣化或伴有發(fā)育性椎管狹窄造成脊髓腹背受壓，減壓較為徹底，同時(shí)住院時(shí)間短，費(fèi)用減少，病員脊髓功能恢復(fù)快。

頸前路減壓術(shù)雖然能夠獲得確切的臨床效果，頸椎椎管前方變性突出的椎間盤、椎體后緣骨贅及肥厚骨化后縱韌帶。前路手術(shù)可直接切除致壓物，減壓直接而且徹底?？梢詼p壓融合不穩(wěn)定節(jié)段和行重建術(shù)。但遠(yuǎn)期存在融合臨近椎節(jié)的退變、增生加速的問題[7]。隨著臨床研究的不斷深入及人工頸椎間盤置換技術(shù)的發(fā)展。人工頸椎間盤置換術(shù)治療頸椎病可保持良好的減壓效果，并能獲得術(shù)后即刻的穩(wěn)定，維持正常的活動(dòng)度。保留了手術(shù)椎節(jié)的生理活動(dòng)，對(duì)避免或緩解臨近椎節(jié)退型性變的發(fā)生與程度具有臨床意義[8]。

由于頸椎部位險(xiǎn)要，手術(shù)有一定風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥應(yīng)充分認(rèn)識(shí)，妥善處理。(1)血腫的形成:由于頸部血運(yùn)豐富，術(shù)中往往局部使用腎上腺素溶液止血，術(shù)后藥效作用消失致小血管出血或滲血;另外，術(shù)中操作不仔細(xì)，止血不徹底，血管結(jié)扎不確切。脊髓損傷:本組無脊髓嚴(yán)重?fù)p傷，偶有脊髓反應(yīng)性水腫現(xiàn)象，經(jīng)脫水劑及激素應(yīng)用，高壓氧治療，神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)。前路手術(shù)術(shù)前一定要推拉氣、食管訓(xùn)練適應(yīng)1周，并治療咳嗽，以防術(shù)中刺激造成嗆咳致脊髓損傷。(2)神經(jīng)損傷:前路手術(shù)神經(jīng)損傷常有報(bào)道，術(shù)后發(fā)生喉上神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為飲水或進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)嗆咳。由于為不完全損傷，加之對(duì)側(cè)代償適應(yīng)，所以3～4 d后癥狀消失。原因是術(shù)中切口顯露不好，牽拉用力過大，時(shí)間過久。在顯露下頸椎時(shí)，由于注意到喉返神經(jīng)的解剖關(guān)系[9]。(3)食管損傷:原因是食管管壁較薄，厚僅0.3～0.4 cm，術(shù)中牽拉時(shí)間長，拉鉤對(duì)食管局部的卡壓或術(shù)后植骨塊脫出的磨擦壓迫，均可造成食管局部缺血壞死，致瘺形成。術(shù)前一定要做推拉氣、食管推拉練習(xí)，術(shù)中拉鉤5～10 min放松1次。

綜上分析，及時(shí)正確選擇頸椎管狹窄前路減壓術(shù)式以達(dá)到直接減壓目的，術(shù)中應(yīng)盡量避免發(fā)生髓內(nèi)繼發(fā)損傷，并減少患者因術(shù)后遲發(fā)頸椎病而需再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，成為評(píng)價(jià)手術(shù)療效利弊的重要依據(jù)。目前各種前路減壓術(shù)式雖已日臻完善，仍不乏有術(shù)后療效欠佳、癥狀加重或復(fù)發(fā)病例出現(xiàn)，提醒我們應(yīng)重視頸椎管減壓術(shù)式單一、聯(lián)合應(yīng)用的利弊、術(shù)中操作的熟練程度及嚴(yán)格掌握內(nèi)固定適應(yīng)證，在減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)又能最大程度地減輕其病痛。

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