陳 飛，楊成勝

(武漢市第一醫(yī)院，湖北 武漢 430000)

膝關(guān)節(jié)積液是膝關(guān)節(jié)外傷、骨性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕、類風(fēng)濕、腫瘤及各種感染的局部臨床表現(xiàn)，多數(shù)伴有滑膜炎。為探索治療膝關(guān)節(jié)積液的方法，我們2012年11月至2013年9月對我院48例膝關(guān)節(jié)積液住院治療患者采用膝關(guān)節(jié)腔沖洗結(jié)合中藥外敷治療，取得了良好療效，現(xiàn)將臨床資料總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛不伴全身癥狀；②X線片(站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③進(jìn)行性活動(dòng)受限，甚至關(guān)節(jié)僵直。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有膝關(guān)節(jié)或下肢骨外科植入物患者；②合并有肝腎功能不全、內(nèi)分泌、結(jié)核及糖尿病血糖控制不穩(wěn)定患者；③資料統(tǒng)計(jì)不全患者。

1.2 一般資料 本組共96例患者均符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，將入選病例隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組48例，男20例，女28例，年齡30～70歲，平均(50.5±2.7)歲，病程0.3～8.5年，平均(5.5±4.2)年，其中單側(cè)左膝20例，單側(cè)右膝14例，雙膝發(fā)病14例。對照組48例，男20例，女28例，年齡28～69歲，平均(40.0±2.5)歲，病程0.3～8年，平均(6.5±4.0)年，其中單側(cè)左膝19例，單側(cè)右膝16例，雙膝發(fā)病13例。兩組患者在性別、年齡、病變部位及病程長短等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，分組具有可比性。

1.3 藥物準(zhǔn)備 西藥準(zhǔn)備：0.9%氯化鈉注射液500ml(湖北科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H42022198)；慶大霉素注射液(1ml∶4萬單位，華中藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021504)；2%利多卡因注射液(5ml∶0.1g，河北天成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H13022313)；曲安奈德注射液(5ml∶50mg，浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33020762)；玻璃酸鈉(10mg/ml，上海建華精細(xì)生物制品有限公司，國藥準(zhǔn)字2012第3640132號(更)YY0308)；16#硬膜外勺狀穿刺針；輸液器及注射器等。外敷中藥準(zhǔn)備：取舒筋止痛散基本方加減，將制馬錢子、白芷、防風(fēng)、白芥子、制川烏、制草烏、伸筋草各一等份碾碎之后，取30g藥粉用溫水調(diào)成糊狀，對患處關(guān)節(jié)進(jìn)行外敷，再用紗布進(jìn)行包扎，外用燈具進(jìn)行加熱。1次/d，每次30min[1]。

1.4 治療方法 治療組：患者取仰臥位，患膝暴露，屈膝120°，膝下墊一軟枕，取臏骨上緣內(nèi)上3cm處為沖洗液進(jìn)液點(diǎn)，另取髕骨下緣外側(cè)，為沖洗液出液點(diǎn)，外科常規(guī)消毒，打開無菌穿刺包，鋪無菌孔巾，用2%利多卡因注射液5～8ml作上下兩點(diǎn)局麻，局麻后，用16#硬膜外勺狀穿刺針在進(jìn)液點(diǎn)以45°角刺入，有落空感，確信至膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)后，有積液者先抽盡關(guān)節(jié)腔積液，套上輸液器，放大控制鈕，沖洗液快速進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，待臏骨上浮后，再取硬膜外麻醉穿刺針在出液點(diǎn)以60°進(jìn)針，直至有液體流出，沖洗總量約0.9%氯化鈉注射液500～1000ml+慶大霉素2～4支。根據(jù)情況可予以膝關(guān)節(jié)沖洗1～2次/周。沖洗結(jié)束前，盡量將膝關(guān)節(jié)內(nèi)存液抽吸干凈，最后可注入曲安奈德及玻璃酸鈉，被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)多次，使藥液均勻分散膝關(guān)節(jié)內(nèi)。膝關(guān)節(jié)沖洗后，常規(guī)預(yù)防感染治療3d?；颊?d之內(nèi)盡量避免下地走路。3d后給予患處膝關(guān)節(jié)中藥外敷，同時(shí)結(jié)合下肢肌力及關(guān)節(jié)康復(fù)功能鍛煉。對照組：常規(guī)口服或外敷消炎止痛類藥物，急性期臥床休息，患肢制動(dòng)，減少膝關(guān)節(jié)負(fù)重。適當(dāng)理療，活血消炎止痛膏藥外敷，減輕癥狀，保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，嚴(yán)重者可使用下肢支具，同時(shí)結(jié)合下肢肌力及關(guān)節(jié)康復(fù)功能鍛煉。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：患者疼痛癥狀明顯減輕，無腫脹，積液消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能得到恢復(fù)。有效：患處疼痛、腫脹癥狀得到基本緩解，積液減少，活動(dòng)時(shí)偶有疼痛，不影響正常工作、生活。無效：患處疼痛、腫脹癥狀沒有減輕，積液無明顯變化，甚至增多，活動(dòng)功能仍然影響正常生活?？傆行?(顯效數(shù)+有效數(shù))/該組總病例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療組顯效29例，有效17例，無效2例，顯效率60.4%，總有效率95.8%，對照組顯效19例，有效23例，無效6例，顯效率39.6%，總有效率87.5%，治療組的顯效率、總有效率顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)積液是一種由多種原因(如骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)炎、周圍軟組織損傷等)引起的膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能改變，從而導(dǎo)致滑液生成和吸收之間的平衡失調(diào)的無菌性炎癥疾病。膝關(guān)節(jié)腔沖洗除了可以直接清理出關(guān)節(jié)腔內(nèi)致炎物質(zhì)和炎性介質(zhì)，減輕炎癥物質(zhì)對關(guān)節(jié)的病理作用外，還可以通過加壓，機(jī)械性擴(kuò)張關(guān)節(jié)囊，舒張滑膜皺襞，松解部分粘連，沖洗完畢前加用玻璃酸鈉和曲安奈德，可以使軟骨面達(dá)到潤滑作用，更好促進(jìn)軟骨修復(fù)，同時(shí)，抑制炎性擴(kuò)散，緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能[2]。膝關(guān)節(jié)積液在中醫(yī)的概念里，屬于“痹癥”、“鶴膝風(fēng)”的范疇[3]，表現(xiàn)以本虛在先，復(fù)感風(fēng)寒濕三氣，脾胃不化，水濕內(nèi)停，聚留關(guān)節(jié)，閉阻經(jīng)絡(luò)，故為腫為痛。而膝關(guān)節(jié)積液之病機(jī)皆為氣陽不足，因此要治療該病癥，應(yīng)以溫陽補(bǔ)氣作為治療法則，以化濕利水作為輔助措施。

敷用舒筋止痛劑可以達(dá)到補(bǔ)肝養(yǎng)腎、活血祛濕、化瘀止痛等功效，如果用食醋浸泡后加以蒸熱，就能起到活血化瘀、軟化增生的強(qiáng)效，并可以直接改善膝關(guān)節(jié)的血液循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，控制炎癥的惡化，并能夠加速炎性滲出物質(zhì)的吸收。同時(shí)中藥熱敷可借助熱力，加強(qiáng)溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、鎮(zhèn)痛強(qiáng)身的功效。該治療方法的基本機(jī)制：①藥物的滲透功效：藥物從表皮滲入，然后經(jīng)過擴(kuò)張后的毛細(xì)血管直接對病變組織進(jìn)行治療，部位包括了炎性滑膜組織和增生關(guān)節(jié)表面，起到對體外給藥的功效，以達(dá)到活血通絡(luò)、止痛的療效。②熱作用的治療機(jī)制與紅外線療法比較相似，能夠讓血管得到擴(kuò)張，加速病變組織的血液循環(huán)，加速炎性反應(yīng)物質(zhì)的吸收，以達(dá)到緩解疼痛，活動(dòng)關(guān)節(jié)的重要療效。同時(shí)，實(shí)驗(yàn)研究也證實(shí)[4]：中藥外敷能夠促進(jìn)血液循環(huán)的改善，提高體內(nèi)清除劑的活性，以達(dá)到對關(guān)節(jié)軟骨的保護(hù)以及對膝骨性關(guān)節(jié)炎治療的目的。

在進(jìn)行膝關(guān)節(jié)腔沖洗術(shù)后加用中醫(yī)藥方法綜合治療，不僅對軟骨有營養(yǎng)作用，而且有利于其修復(fù)，更好、更快地使滑膜炎癥迅速消退，正常的滑液得以恢復(fù)，癥狀可明顯緩解，給后期患膝功能恢復(fù)鍛煉創(chuàng)造有利條件。

[1]景元偉,陸健祖.120例膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療及臨床觀察[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2005,13 (1):40

[2]程杰平,馬洪順,褚懷德.骨性關(guān)節(jié)炎對膝關(guān)節(jié)軟骨力學(xué)性質(zhì)影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].醫(yī)學(xué)生物力學(xué),2005,114(1)：25

[3]袁潔.中醫(yī)骨病學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1998:38

[4]米忠友，張繼強(qiáng)，王建國，等.三聯(lián)綜合療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[J].頸腰痛雜志，2009，30 (1): 81