饒志剛

(1.武漢大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430071；2.咸寧市中心醫(yī)院泌尿外科)

隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)的發(fā)展，泌尿系結(jié)石的治療基本可以用腔鏡微創(chuàng)技術(shù)達(dá)到治療目的，輸尿管軟鏡在治療上尿路結(jié)石方面越來越受到廣泛應(yīng)用。輸尿管軟鏡的出現(xiàn)，避免了一部分腎結(jié)石需行經(jīng)皮腎鏡碎石或開放手術(shù)帶來的一些痛苦和風(fēng)險(xiǎn)，越來越多的泌尿外科醫(yī)師開始關(guān)注和使用輸尿管軟鏡。對(duì)于部分腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的患者，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療，可以增加碎石成功率，縮短住院時(shí)間，減少開放手術(shù)給患者帶來的痛苦。我院自2013年3～12月采用奧林巴斯一體式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療腎結(jié)石12例，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者12例，男7例，女5例；年齡25～65歲，平均45歲。其中腎上盞結(jié)石5例，腎中下盞結(jié)石4例，腎盂結(jié)石3例，有5例患者曾行體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療，碎石效果不佳，有2例是經(jīng)皮腎鏡碎石(PCNL)治療后殘留結(jié)石。術(shù)前均行KUB+IVP或泌尿系CT平掃+三維重建檢查了解結(jié)石大小及部位， 腹部平片或CT平掃測量結(jié)石大小約0.8～2.0cm，平均1.3cm。大多經(jīng)抗感染，多飲水，藥物排石治療或ESWL等保守治療無效。所有患者術(shù)前無發(fā)熱，術(shù)前2d開始使用抗生素治療。

1.2 手術(shù)方法 于術(shù)前2周左右患者在膀胱鏡下患側(cè)輸尿管內(nèi)置入雙J管，達(dá)到擴(kuò)張輸尿管的目的，全麻或連續(xù)硬膜外麻醉后，患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，先用WolfF 8.0/9.8硬性輸尿管鏡拔出雙J管，直視下從輸尿管開口插入斑馬導(dǎo)絲，輸尿管硬鏡沿斑馬導(dǎo)絲上行檢查并擴(kuò)張輸尿管腔，直達(dá)腎盂，退出硬鏡后，順導(dǎo)絲置入F14輸尿管軟鏡輸送鞘進(jìn)入輸尿管內(nèi)，末端放至腎盂輸尿管連接部水平附近，拔出內(nèi)芯，沿該鞘直視下放置輸尿管軟鏡，尋找腎盂及通過調(diào)整輸尿管軟鏡方向?qū)ふ夷I盞結(jié)石，經(jīng)操作通道置入鈥激光光纖碎石，一般從結(jié)石外圍開始采用“蠶食式”碎石方式將結(jié)石粉碎，殘留結(jié)石最大直徑一般<3mm，完成碎石治療后留置F5雙J管和導(dǎo)尿管，術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗生素治療3～5d。術(shù)后1月左右拔除雙J管，KUB檢查顯示無殘留結(jié)石或少許結(jié)石殘?jiān)始?xì)小顆粒，且無任何臨床癥狀。12例患者術(shù)后常規(guī)給予腎石通丸口服輔助排石治療。

2 結(jié) 果

12例患者中，有3例患者因術(shù)前拒絕留置雙J管，術(shù)中輸尿管硬鏡無法到達(dá)腎盂而留置雙J管2周后再次行輸尿管軟鏡碎石成功。2例患者因結(jié)石偏大，行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)中由于有出血放棄繼續(xù)碎石，置入雙J管術(shù)后補(bǔ)充ESWL治療后結(jié)石排出。余患者均一次碎石成功，手術(shù)時(shí)間50～160min，平均120min。術(shù)中無輸尿管穿孔、撕脫、斷裂、大出血等并發(fā)癥。術(shù)后有3例出現(xiàn)發(fā)熱情況，經(jīng)抗生素治療后治愈。

3 討 論

腎結(jié)石的常規(guī)治療方法有ESWL，PCNL，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石及開放手術(shù)等。隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)設(shè)備的更新，醫(yī)師操作技術(shù)的成熟，絕大多數(shù)腎結(jié)石已無需開放手術(shù)治療，體外震波碎石治療腎結(jié)石需多次碎石，且治療后容易發(fā)生結(jié)石殘留，多次碎石后有腎萎縮的風(fēng)險(xiǎn)，PCNL治療腎結(jié)石雖然碎石效果好，但存在腎臟穿刺損傷，且穿刺過程中及術(shù)后有大出血或需切腎的風(fēng)險(xiǎn)，甚至危及生命。

輸尿管軟鏡技術(shù)應(yīng)用于臨床后，經(jīng)過不斷更新改進(jìn)，輸尿管軟鏡及相關(guān)的輔助設(shè)備的制造技術(shù)有了快速發(fā)展。我院采用一體式輸尿管軟鏡碎石有幾點(diǎn)體會(huì)：①開始初期盡量選擇直徑<2cm的中上組腎盞結(jié)石及無嚴(yán)重積水的腎結(jié)石，碎石時(shí)間短，結(jié)石清除率高，并發(fā)癥少，對(duì)于腎下盞結(jié)石，隨著操作技術(shù)水平的提高同樣可以很好地達(dá)到碎石目的。②一般提前2周置入雙J管擴(kuò)張輸尿管，進(jìn)鏡前使用輸尿管硬鏡擴(kuò)張檢查輸尿管并置入斑馬導(dǎo)絲，再將輸尿管軟鏡輸送鞘末端放置腎盂輸尿管連接處水平附近，不然容易損傷粘膜出血，視野不清，無法尋及結(jié)石。③根據(jù)結(jié)石大小選擇光纖及碎石頻率，碎石一般從結(jié)石周邊開始，采用“蠶食法”碎石，盡量將結(jié)石粉碎成<3mm的碎塊，便于術(shù)后結(jié)石排出體外。④對(duì)于結(jié)石偏大或手術(shù)中出現(xiàn)視野不清等情況，可停止手術(shù)，強(qiáng)行長時(shí)間的手術(shù)可能導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱、敗血癥等情況發(fā)生，通常可采用分期碎石或術(shù)后補(bǔ)充ESWL來達(dá)到治療效果，不宜盲目追求一次清石率而帶來麻煩。

一體式輸尿管軟鏡操作方便，視野清晰，效果可靠，轉(zhuǎn)向準(zhǔn)確，提高了清石率。但其最大的缺點(diǎn)是軟鏡為一整體，一旦損壞維修成本高，是一種較為新型的高端微創(chuàng)設(shè)備，但正確熟練的使用可以很好地為患者減輕痛苦。