郝廷靜 何季芳

據(jù)報(bào)道，每年有30%的65歲及以上和40%～50%的80歲及以上的老年人會發(fā)生跌倒，而住院病人中，跌倒作為負(fù)性事件的發(fā)生率更高，是社區(qū)人群的3倍［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，跌倒老人中有5%～15%會導(dǎo)致腦部損傷、軟組織損傷、骨折或脫臼［2］。眼科患者因視力障礙，在住院期間較一般患者更易發(fā)生跌倒、墜床、摔傷等安全問題［3］。我國流行病學(xué)調(diào)查顯示，導(dǎo)致老年人盲和低視力的主要眼病為白內(nèi)障［4］。因此，高齡白內(nèi)障患者成為發(fā)生跌倒的高風(fēng)險(xiǎn)人群。2005年國家衛(wèi)生部在《醫(yī)院管理評價(jià)指南》中把預(yù)防患者跌倒作為醫(yī)院護(hù)理管理的一項(xiàng)指標(biāo)來衡量護(hù)理工作量，這對高齡白內(nèi)障患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理具有重要意義?，F(xiàn)將高齡白內(nèi)障患者跌倒的危險(xiǎn)因素及防護(hù)進(jìn)展綜述如下。

1 跌倒危險(xiǎn)因素分析

1.1 患者因素

1.1.1 生理因素 由于高齡白內(nèi)障患者各器官功能減退，骨質(zhì)疏松，行走能力、肌肉力量減弱，失眠，多尿，易發(fā)生跌倒。研究發(fā)現(xiàn)，跌倒危險(xiǎn)是伴隨著年齡的增長而增長［5］。老年人視敏度的降低或立體影像知覺的退化，可使他們跌倒的風(fēng)險(xiǎn)因素增加。

1.1.2 病理因素 (1)視力障礙。白內(nèi)障最常見的類型是年齡相關(guān)性白內(nèi)障，隨著年齡增加患病率也明顯增高。60歲以上老年人中大約96%可以發(fā)現(xiàn)有不同程度或不同形式的晶體混濁。手術(shù)患者術(shù)眼遮蓋，改變了平常雙眼視物的習(xí)慣，使視野變小，導(dǎo)致面對突發(fā)狀況失去平衡。因此，患者因視力障礙回避險(xiǎn)境的反應(yīng)比較遲鈍，易發(fā)生跌倒。(2)合并全身性疾病。貧血、心力衰竭、腦血管意外等疾病被證實(shí)與跌倒危險(xiǎn)因素有關(guān)［6］。(3)藥物因素。作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物，特別是鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉鎮(zhèn)痛藥，被公認(rèn)是跌倒的顯著危險(xiǎn)因素，抗高血壓藥只是在單個(gè)研究中被發(fā)現(xiàn)有增加跌倒的危險(xiǎn)。Krauss等［7］研究顯示，使用鎮(zhèn)靜藥物造成跌倒傷害的風(fēng)險(xiǎn)是沒有使用鎮(zhèn)靜藥物患者的3.8倍。糖尿病患者在使用降糖藥時(shí)，由于給藥時(shí)間、劑量不當(dāng)會導(dǎo)致低血糖，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。散瞳類藥物致瞳孔散大患者會出現(xiàn)畏光、視物模糊、視覺質(zhì)量下降等問題。(4)體位性低血壓。體位性低血壓易致患者暈厥、跌倒，老年人體位性低血壓的患病率為4% ～33%［2］。(5)營養(yǎng)不良。高齡患者由于活動量少、疾病等因素常伴有食欲不佳、食量減少導(dǎo)致營養(yǎng)不良。老年女性患者多因絕經(jīng)后雌激素的銳減，運(yùn)動量的減少易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，是跌倒導(dǎo)致骨折的高危人群。

1.1.3 心理因素 老年患者存在個(gè)性好強(qiáng)、性格固執(zhí)，過高估計(jì)自己的自理能力，不服老、不想麻煩別人的心態(tài)，即便是對一些存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)的事情，也要自己嘗試去做，在一定程度上增加了該類患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

1.1.4 其他因素 (1)跌倒史。跌倒引起心理創(chuàng)傷，進(jìn)而使老年人活動減少［8］。有跌倒史的患者，發(fā)生再次跌倒的幾率比一般患者要高。尤其是80歲以上的患者、使用器械輔助的患者更容易再次發(fā)生跌倒，前夜班發(fā)生率大于白班和后夜班。因此，對于有跌倒史的患者，應(yīng)該多關(guān)注80歲以上老人，對伴有視力障礙、肢體活動障礙、頭暈、體位性低血壓、睡眠障礙患者，需使用器械輔助，減少再次發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)［9］。(2)患者對健康教育內(nèi)容接受能力、患者受教育的程度，對疾病知識了解，安全防護(hù)知識的掌握等。(3)著裝不合適。

1.2 環(huán)境因素 老年人肢體協(xié)調(diào)功能減退、靈敏性降低及對居住環(huán)境適應(yīng)性較差，所以環(huán)境對老年人的安全問題尤為重要。很多老年住院患者適應(yīng)能力差，住院后由于環(huán)境改變使患者睡眠不足，加上疾病的影響，更容易發(fā)生意外跌倒［10］。(1)病區(qū)環(huán)境。地面積水、潮濕或有油漬，衛(wèi)生間或走廊缺乏扶手或堆放雜物，病房物品擺放雜亂，夜間光線太暗等。(2)暗室環(huán)境。光線較暗，空氣不流通易誘發(fā)暈厥，儀器較多或擺放不合理，檢查高峰期患者較多且擁擠。(3)床頭、衛(wèi)生間、洗澡間等缺乏緊急呼叫系統(tǒng)或報(bào)警裝置。(4)預(yù)防跌倒標(biāo)識缺乏或不醒目。(5)服務(wù)系統(tǒng)和組織工作不到位，醫(yī)療設(shè)施配備不足或性能差。常規(guī)設(shè)施設(shè)計(jì)不合理、不便利，如衛(wèi)生間、淋浴間、走廊未安置扶手，病床未加用床檔，未為行動不便的患者提供助行器(如輪椅、平車)等。

1.3 護(hù)理人力資源不合理因素 Staggs等［11］研究顯示，跌倒發(fā)生率與低護(hù)理人力配置呈正相關(guān)。馮志仙等［9］研究顯示，跌倒發(fā)生在夜班占67%，跌倒后造成的傷害中，2名護(hù)士值班的病區(qū)是1名護(hù)士值班的0.678倍。跌倒事件多發(fā)生在患者取物品、移動、入廁等時(shí)候，科學(xué)配比一線護(hù)理人員和高素質(zhì)的護(hù)工隊(duì)伍，能有效降低因跌倒防護(hù)措施落實(shí)不到位引起的跌倒事件的發(fā)生，并滿足患者的生活護(hù)理需求［12］。

1.4 護(hù)士自身素質(zhì)因素 護(hù)理人員對跌倒預(yù)防意識的提高是防止跌倒發(fā)生的基礎(chǔ)［13］?；颊咦o(hù)理安全意識淡薄，責(zé)任心不強(qiáng)，交接班不仔細(xì)，巡視不及時(shí)，健康宣教不到位，告知行為不規(guī)范，知識水平參差不齊，臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺，對跌倒風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)見性不足、團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識不夠等。

1.5 管理者因素 未形成行之有效的跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理制度或制度不健全、工作流程有漏洞，對跌倒的高危人群、高風(fēng)險(xiǎn)因素及跌倒管理的薄弱環(huán)節(jié)監(jiān)管力度不夠，缺乏對跌倒不良事件的根源分析及追蹤。

2 防護(hù)對策

2.1 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估 對于防范跌倒，評估住院患者跌倒危險(xiǎn)因素已被公認(rèn)為是有效和必要的對策［14］。建立跌倒評估系統(tǒng)，于患者住院后即對其進(jìn)行全面評估，找出跌倒的潛在危險(xiǎn)因素。國內(nèi)很多醫(yī)院都已建立并使用跌倒評估表，其內(nèi)容主要有腦功能障礙、行動障礙、感官障礙、體位性低血壓、年齡、跌倒史、使用藥物、排泄異常等，用以篩選出高危人群。郭紅梅等［15］報(bào)道，已將手術(shù)眼為主觀眼、非手術(shù)眼視力、雙眼手術(shù)或術(shù)后雙眼包蓋納入其科室自制的“眼科手術(shù)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素評估表”中，更加適用于眼科患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估。而對于高齡白內(nèi)障患者，因其高齡和視力障礙決定了他們已經(jīng)是跌倒高風(fēng)險(xiǎn)人群，但仍有必要制定出具有眼科?？铺厣⑦m應(yīng)性強(qiáng)的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估表，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)更多潛在的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評估分值，結(jié)合患者的生活自理能力評價(jià)，制定并落實(shí)預(yù)防跌倒防范措施。

2.2 跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防

2.2.1 患者方面 (1)提高患者及陪護(hù)的安全意識。向患者及陪護(hù)說明所擬定防范措施并能與其達(dá)成共識，讓其認(rèn)識到跌倒的嚴(yán)重后果，鼓勵患者及陪護(hù)積極參與到自身的跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理中。告知陪護(hù)應(yīng)提供24 h不間斷照護(hù)，特別是下床活動或外出檢查時(shí)。(2)正確指導(dǎo)患者用藥。了解藥物作用、副作用、給藥途徑、注意事項(xiàng)等，避免因藥物作用而致跌倒。對使用易跌倒藥物的患者，護(hù)士應(yīng)及時(shí)進(jìn)行評估、準(zhǔn)確識別、落實(shí)宣教與管理［16］。對于易引起跌倒的上述藥物務(wù)必遵醫(yī)囑服用，告知用藥后可能存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)，保持警惕，注意觀察用藥后出現(xiàn)的不適。(3)防止體位性低血壓。提醒患者醒后30 s再起床，起床后30 s再站立，站立后30 s再行走。(4)加強(qiáng)營養(yǎng)，增加鈣質(zhì)的攝取。研究發(fā)現(xiàn)，高危人群每日攝入鈣1000 mg，維生素D 800 U可以減少跌倒的發(fā)生［17］。因此，可指導(dǎo)患者適當(dāng)補(bǔ)充富含鈣質(zhì)的食物，如奶制品、豆制品、魚類等。(5)做好心理護(hù)理。高齡患者因感覺器官和神經(jīng)系統(tǒng)功能的衰退，有時(shí)不能迅速正確地接受和理解語言信息［18］。溝通時(shí)，護(hù)士要耐心細(xì)致的講解，語速適中，態(tài)度親切。尤其對性格固執(zhí)或內(nèi)向的高齡患者，更應(yīng)真誠友善，主動關(guān)心幫助，取得患者的信任，鼓勵患者及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極參與跌倒風(fēng)險(xiǎn)的管理。(6)著裝合理。避免穿長短不合適的衣褲及大小不合適的鞋，應(yīng)穿防滑鞋。(7)教會患者突發(fā)跌倒時(shí)的應(yīng)對措施。告知患者發(fā)現(xiàn)身體不適時(shí)應(yīng)停止活動，保持冷靜，抓牢就近的比較固定的物體或扶手，或坐下躺下休息，立即按呼叫器或大聲呼救。很多糾紛是由于醫(yī)護(hù)人員沒有認(rèn)真履行告知義務(wù)而造成的［19］。

2.2.2 環(huán)境方面 (1)病區(qū)環(huán)境。包括地面清潔干燥，安置防滑墊，光線適當(dāng)，走廊設(shè)扶手，床邊及通道無障礙物等。洗手間建議安裝垂直的扶手來取代水平扶手，更為安全實(shí)用。按方便原則擺放病房物品，床頭呼叫器放于可及之處。夜間病房開啟地?zé)簦⒄{(diào)節(jié)走廊、洗手間照明，睡覺加床檔。(2)暗室。合理規(guī)劃和擺放暗室內(nèi)儀器，避免儀器過多，整理并固定好每臺儀器的電源線路。注意維持暗室秩序，避免擁亂。(3)緊急呼叫系統(tǒng)或報(bào)警裝置。告知患者病房和洗手間、洗澡間呼叫器的位置，并教會如何正確使用。(4)預(yù)防跌倒標(biāo)識?；颊叽差^標(biāo)識牌、手腕標(biāo)識帶，以及病區(qū)走廊、衛(wèi)生間均應(yīng)設(shè)醒目的預(yù)防跌倒標(biāo)識或宣傳資料，以提醒患者小心跌倒。2.2.3 護(hù)理人力資源配置 護(hù)理人力資源的合理配備是現(xiàn)代護(hù)理模式運(yùn)行的基礎(chǔ)，直接關(guān)系到醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量［14］。護(hù)士人力的缺乏、工作量大，使護(hù)士忙于完成常規(guī)治療及護(hù)理，無更多的時(shí)間給予患者悉心的照護(hù)，從而增加了患者的安全隱患。特別應(yīng)關(guān)注薄弱環(huán)節(jié)的人力資源配置。在患者洗漱和餐前等跌倒高發(fā)期，加強(qiáng)巡視，確?；颊甙踩?0］。

2.2.4 護(hù)士自身素質(zhì) (1)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，定期進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)教育，提高護(hù)士的法律意識和風(fēng)險(xiǎn)防范意識。護(hù)士培訓(xùn)是前瞻性護(hù)理質(zhì)量管理方法，高素質(zhì)的護(hù)士，是高品質(zhì)護(hù)理的前提和基礎(chǔ)［17］。(2)加強(qiáng)責(zé)任心、職業(yè)道德和對患者的人文關(guān)懷。(3)嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，交接班認(rèn)真仔細(xì)，及時(shí)巡視病區(qū)，發(fā)現(xiàn)安全隱患及時(shí)處理。(4)健康教育細(xì)致全面又要因人而異、重點(diǎn)突出，反復(fù)強(qiáng)化，直至患者理解接受為止。遇到不能解決的問題及時(shí)向其他有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士或責(zé)任組長反映，請求幫助。(5)培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識，當(dāng)其他護(hù)士不在班時(shí)，不能漠視對其所管患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理。

2.2.5 管理者方面 通過制定?？苹赖怪敢歉鲗？圃陬A(yù)防跌倒上采取了有針對性的措施和宣教手段，提高了防跌倒護(hù)理水平和效果［21］。(1)制定預(yù)防跌倒管理規(guī)范，規(guī)范應(yīng)包括跌倒危險(xiǎn)的評估量表、評估方法、高?；颊叩木?、告知與簽字制度、預(yù)防跌倒的保護(hù)性措施，跌倒的處理預(yù)案、跌倒事件的呈報(bào)制度與流程、各級人員在預(yù)防中的職責(zé)。制定的規(guī)范要組織全體護(hù)士學(xué)習(xí)，做到人人掌握。(2)進(jìn)行全面風(fēng)險(xiǎn)評估，患者入院后由責(zé)任護(hù)士對其進(jìn)行入院評估的同時(shí)進(jìn)行跌倒危險(xiǎn)因素評估，以確定是否為高危跌倒患者。(3)制定有針對地護(hù)理措施，設(shè)計(jì)簡便易操作的預(yù)防跌倒護(hù)理措施表，用打鉤的形式進(jìn)行記錄。(4)定期總結(jié)分析，對跌倒事件進(jìn)行登記匯總，內(nèi)容包括患者基本情況、跌倒時(shí)間、地點(diǎn)、原因、后果、采取的處理措施、患者轉(zhuǎn)歸等。組織全體護(hù)士進(jìn)行根源分析，明確在患者跌倒管理上的薄弱環(huán)節(jié)，再次修訂防范措施。(5)合理調(diào)配護(hù)士人力，避免因人力不足而導(dǎo)致的跌倒事件發(fā)生。

2.3 跌倒風(fēng)險(xiǎn)處理

2.3.1 建立應(yīng)急預(yù)案及處理流程 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防重點(diǎn)是著力于建立起更規(guī)范、更安全的醫(yī)療環(huán)境和風(fēng)險(xiǎn)管理體系。風(fēng)險(xiǎn)處理是在風(fēng)險(xiǎn)識別和風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)基礎(chǔ)上采取的應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)事件的措施。一旦發(fā)生跌倒，當(dāng)班護(hù)士立即到患者身邊，通知醫(yī)師，檢查病情，初步判斷摔傷原因，及時(shí)采取相應(yīng)措施和對病情進(jìn)行觀察，盡可能將跌倒危害降至最低限度，最后對跌倒不良事件進(jìn)行上報(bào)。

2.3.2 建立健全不良事件上報(bào)制度 不良事件的上報(bào)有利于發(fā)現(xiàn)異常因素、保障人員安全和保護(hù)患者利益，有效防范醫(yī)療缺陷的發(fā)生，提高醫(yī)療水平和服務(wù)的透明度。我院一直堅(jiān)持非懲罰性、主動上報(bào)原則。跌倒作為不良事件的一個(gè)類別，發(fā)生跌倒后應(yīng)及時(shí)主動上報(bào)護(hù)士長和通過上報(bào)平臺上報(bào)對口部門，對口部門接到上報(bào)后需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)聯(lián)系當(dāng)事人，收集資料、調(diào)查、研究、討論，制定整改措施，通過上報(bào)平臺填寫反饋意見。同時(shí)，科室應(yīng)進(jìn)行深刻總結(jié)，組織全體護(hù)士討論，展開根源分析，提出整改措施，避免同一原因的跌倒再次發(fā)生。通過根本原因分析法分析跌倒發(fā)生的原因、地點(diǎn)、發(fā)生的具體時(shí)間、患者年齡、原發(fā)病、陪同情況等，分析發(fā)使跌倒的根本原因，再根據(jù)根本原因分析出其他原因及影響，從而可以有針對性地采取防范措施以降低同類型不良事件的發(fā)生率。

3 小結(jié)

高齡白內(nèi)障患者由于基礎(chǔ)疾病較多，器官功能減退，視力障礙，行動遲緩，加之住院環(huán)境突然改變，容易發(fā)生意外跌倒。世界上很多國家已經(jīng)或正在把住院患者跌倒率作為臨床護(hù)理質(zhì)量控制的一個(gè)顯性指標(biāo)。風(fēng)險(xiǎn)是客觀存在的，是不能完全避免的，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理可將高風(fēng)險(xiǎn)因素降至最低限度。跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理是一個(gè)持續(xù)的不斷改進(jìn)的過程，跌倒風(fēng)險(xiǎn)的管理者是每一位護(hù)士、患者及陪護(hù)人員，因此需要不斷對所有護(hù)士進(jìn)行持續(xù)的安全教育、法律教育和職業(yè)道德的培養(yǎng)，對所有患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)的反復(fù)強(qiáng)化記憶和人性化的關(guān)懷，不斷的杜絕跌倒隱患，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、改善制度流程。護(hù)士需善于歸納、總結(jié)跌倒發(fā)生的原因，不斷改進(jìn)護(hù)理措施，加強(qiáng)監(jiān)督措施的落實(shí)，減少跌倒事件的發(fā)生，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)［22］。

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