陳蓓蓓，周 潤，劉慶華

(溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，浙江溫州 325000)

室間隔穿孔(VSR)在急性心肌梗死(AMI)后的發(fā)生率約為1%～2%，若不進行及時的治療，24 h和1周內(nèi)的死亡率分別達24%和46%[1]。VSR在老年及高血壓患者中容易發(fā)生，且77%患者發(fā)生于AMI第1周內(nèi)[2]。老年患者心功能差，血流動力學不穩(wěn)定，AMI并發(fā)VSR，病情更加兇險，死亡率高，預后極差[2]。目前外科手術是重要治療手段[3]。2010年1月至2012年6月，本院心臟監(jiān)護室收治5例AMI并發(fā)VSR患者，現(xiàn)將圍手術期護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例，其中男4例、女1例；年齡61～77歲,平均年齡69.8歲；心電圖及心肌酶學檢查均符合典型的心肌梗死；發(fā)病后1～3 d查體發(fā)現(xiàn)胸骨左緣第3～4肋間聞及3/6～4/6級響亮粗糙的收縮期雜音，超聲心動圖顯示伴室壁瘤形成，其中1例伴有重度三尖瓣反流；心功能NYHA分級[4]，Ⅱ級1例，Ⅲ級3例，Ⅳ級1例；術前均行冠脈造影術，顯示3支病變2例、2支病變3例；合并高血壓病2例、高脂血癥1例、脛前動脈閉塞1例。

1.2 手術方法 在全麻、中度低溫、體外循環(huán)下進行VSR修補+室壁瘤切除術，其中4例同期行冠狀動脈旁路移植術，1例因三尖瓣重度反流，同期行三尖瓣成形術。

1.3 結(jié)果 術中發(fā)現(xiàn)室間隔缺損2處2例、1處3例；手術均順利進行，術后呼吸機輔助呼吸8～40 h，均順利脫機；1例因脛前動脈閉塞，術后出現(xiàn)下肢皮膚淤斑，給予對癥治療后好轉(zhuǎn)?；颊呖祻统鲈汉缶磿r門診隨訪2～15個月，心功能恢復至I級2例、Ⅱ級3例，無殘余分流。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 改善心功能 遵醫(yī)囑予多巴胺或多巴酚丁胺改善組織灌注，聯(lián)合硝酸甘油減輕心臟后負荷，根據(jù)病情及時調(diào)整血管活性藥物的用量，為了保證穩(wěn)定的血藥濃度，藥物用微泵勻速泵入，使血壓穩(wěn)定在90/60 mmHg左右；AMI并發(fā)VSR患者心室血液左向右分流，嚴重影響血流動力學，迅速出現(xiàn)充血性心力衰竭或心源性休克，因此患者絕對臥床休息，盡量避免右側(cè)臥位，抬高頭部30～45°，防止膈肌及腹腔臟器上移影響心肺功能，減少回心血量，同時有利于減少心室內(nèi)血液的左向右分流；立即吸氧，氧流量3 L/min；遵醫(yī)囑用強心劑、利尿劑，嚴格控制24 h出入量，以免加重心臟負擔；避免便秘，減少用力排便，必要時給予通便藥物；盡量減少不必要的監(jiān)護設施及各種機器噪聲等應激源；大面積心肌梗死及病情嚴重者，往往疼痛劇烈，及時采取有效止痛治療；加強病情觀察，及早發(fā)現(xiàn)亞急性心臟破裂的征兆，預防心臟破裂(cardial rupture,CR)的發(fā)生。本組2例患者并發(fā)嚴重心源性休克，緊急施行主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)后血流動力學改善；1例因心功能惡化，于AMI后5 d行急診手術。

2.1.2 加強心電圖監(jiān)測 患者入住監(jiān)護室后，立即床旁監(jiān)測全導聯(lián)心電圖，以后每日定時復查12導聯(lián)床邊心電圖。本組3例患者出現(xiàn)室性早搏，未使用抗心律失常藥而緩解。

2.1.3 心理護理 AMI伴VSR是急性事件，患者心理壓力大，出現(xiàn)緊張、焦慮、疑慮、抑郁等情緒，因此，加強心理護理尤為重要。護士主動與患者溝通，有計劃進行健康教育，并進行心理疏導，使其消除緊張、焦慮情緒，保持心情舒暢，減少心臟做功；向患者介紹手術成功的病例，使患者以積極態(tài)度接受手術治療。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察 患者術后送回監(jiān)護室，每小時觀察記錄生命體征的變化，有特殊變化報告醫(yī)生處理；監(jiān)測心電圖變化，注意有無心律失常及ST段、T波改變及Q-T間期延長，注意有無U波出現(xiàn)，術后前3 d，做全導聯(lián)心電圖2次/d，若疑有再發(fā)心肌梗死，隨時做全導聯(lián)心電圖；加強水電解質(zhì)、酸堿平衡及心肌酶學的監(jiān)測，保持血清鉀在4.0～5.0 mmol/L[4]；術后預防性使用心外膜起搏器，做好參數(shù)記錄。本組3例患者出現(xiàn)室性早搏，1例患者出現(xiàn)快速性心房顫動，1例患者術后第2天出現(xiàn)短暫性室性心動過速，按醫(yī)囑分別予靜脈補鉀和使用乙胺碘呋酮后好轉(zhuǎn)。

2.2.2 血流動力學監(jiān)測護理 術后患者血流動力學不穩(wěn)定，應用Swan-ganz導管可監(jiān)測心排出量、心排指數(shù)、體循環(huán)阻力、肺循環(huán)阻力、中心靜脈壓等指標。術后按病情需要，及時應用Swan-ganz導管測定各項數(shù)值,正確記錄血流動力學動態(tài)變化；每次測壓前調(diào)整零點，保證監(jiān)測數(shù)據(jù)的正確性；嚴格執(zhí)行無菌操作，妥善固定導管，防止移位或脫出；注意穿刺部位有無紅、腫、熱、痛或不明原因體溫升高，留置時間超過72 h，常規(guī)拔除導管并送檢。

2.2.3 呼吸道護理 老年患者通氣阻力明顯增強，肺順應性降低，排痰功能降低，加強呼吸道護理，能夠有效減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。氣管插管期間保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，評估氣管插管位置，避免插管深度不適引起的通氣功能障礙；按需吸痰，吸痰前后注意充分給氧；做好口腔護理，用口泰液擦拭口腔2次/d；監(jiān)測血氣分析，根據(jù)血氣分析監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整呼吸機的參數(shù)設置；氣管插管拔除后，采用5～10 ml等滲鹽水加15 mg鹽酸氨溴索進行氧驅(qū)動霧化吸入3次/d；指導患者正確咳嗽、咳痰方法，進行胸部物理治療以及時排出痰液，避免低氧血癥的發(fā)生。本組患者用呼吸機時間8～40 h，均順利撤離呼吸機，未出現(xiàn)呼吸機相關并發(fā)癥，未行2次氣管插管。

2.2.4 切口護理 本組使用大隱靜脈、乳內(nèi)動脈或橈動脈作冠狀動脈旁路移植材料，患肢用彈力繃帶加壓包扎；抬高、按摩患肢；每小時觀察肢端顏色、溫度及有無腫脹等，注意切口有無滲血、滲液，如有異常及時報告醫(yī)生；術后24 h解除彈力繃帶，切口用碘伏換藥 2次/d，保持干燥，避免感染。本組患者切口未出現(xiàn)異常情況。

2.3 并發(fā)癥的觀察及護理

2.3.1 低心排綜合征(LOS) 與前負荷、心肌收縮力、心率或后負荷等有關，心律失?？杉又睾驼T發(fā)LOS。術后觀察患者有無末梢灌注差、面色蒼白濕冷、心率增快、脈搏細速、中心靜脈壓升高、血壓下降、氧合差、少尿甚至無尿、代謝性酸中毒等低心排表現(xiàn)，密切監(jiān)測血流動力學指標；加強水、電解質(zhì)監(jiān)測，保持酸堿平衡；補充血容量時，控制輸液速度在2 ml/(kg·h)，以免快速輸液加重心臟負擔[5]；術后常規(guī)使用心外膜臨時起搏器，做好參數(shù)的交接和記錄，觀察起搏器是否正常工作；應用顏色區(qū)分升壓、降壓藥物和普通輸液藥物，不同藥物分開使用靜脈通路，分色標識，嚴格做到雙人“三查七對”,避免人為應用不當造成循環(huán)紊亂。本組2例患者術后出現(xiàn)LOS，按醫(yī)囑用硝普鈉和多巴胺以改善血流動力學、穩(wěn)定心功能，經(jīng)及時治療后好轉(zhuǎn)。

2.3.2 圍手術期心肌梗死(perioperative myocardic infarction，PMI) PMI發(fā)生主要原因為血管橋吻合口不通暢、阻塞及術中心肌保護不好、血壓不平穩(wěn)等，臨床表現(xiàn)與梗死范圍有關，梗死范圍大伴有LOS的表現(xiàn)。有研究表明[6]，PMI將增加手術死亡率、降低遠期生存率。術后密切監(jiān)測肌酸激酶(CK-MB)的變化，當CK-MB超過正常上限10倍或超過5倍伴有新Q波，可提示PMI[7]；術后3 d內(nèi)床旁心電圖檢查2次/d，術后7 d 內(nèi)床旁心電圖檢查1次/d，與術前心電圖檢查結(jié)果進行對比，以及時發(fā)現(xiàn)心電圖改變，必要時配合醫(yī)生做好急診冠脈造影，檢查血管橋情況；因血流動力學影響的嚴重心肌梗死，必須使用藥物或行IABP支持治療；對伴有持續(xù)室性異位心律患者，遵醫(yī)囑用利多卡因、口服抗心律失常藥物。本組1例患者術后第2天出現(xiàn)短暫室性心動過速，經(jīng)補鉀及應用乙呋碘胺酮后好轉(zhuǎn)。

2.3.3 出血 與術中止血是否徹底、體外循環(huán)后肝素的中和是否完全以及患者凝血機制是否健全密切相關。加強引流管護理，確保管道通暢，觀察引流液的量、色及性狀，如引流液超過200 ml/h連續(xù)3 h或短時間大量鮮紅血性液流出，警惕活動性出血的可能[8]，如原來存在的顯著出血突然終止，且伴有隨著呼吸變化而出血的低心排和低血壓，往往是心臟壓塞的可靠征象，立即協(xié)助醫(yī)生做好床旁超聲檢查以便確診，同時做好緊急開胸手術相關設備和器械物品的準備。本組患者均未出現(xiàn)活動性出血。

2.3.4 下肢靜脈血栓形成 老年患者術后更為多見，且年齡越大，發(fā)病率越高。術后臥床期間，每2 h更換1次體位，抬高下肢20～30°，盡量避免膝下墊枕、過度屈曲，影響靜脈回流，術后24 h開始做下肢抬高訓練；術后8～10 h若胸管引流液<30 ml/h，遵醫(yī)囑予肝素微泵輸注抗凝治療，每4～6 h監(jiān)測出凝血時間， 維持活化部分凝血活酶(APTT)時間在50～80 s；觀察取靜脈側(cè)肢體足背動脈搏動情況及皮膚的顏色、溫度及有無腫脹，并在足背搏動處做好標識,與對側(cè)肢體比較。本組1例患者因脛前動脈閉塞，術后出現(xiàn)下肢皮膚淤斑，給予對癥治療后好轉(zhuǎn)。

3 小 結(jié)

VSR是AMI少見而嚴重的并發(fā)癥。雖然手術死亡率高、預后差，但仍是爭取患者生存的一線希望。護理重點是術前注意改善心功能，加強心電圖監(jiān)測，做好心理護理；術后加強病情觀察，做好血流動力學監(jiān)測的護理、呼吸道護理、切口護理，加強并發(fā)癥的觀察及護理，以提高手術成功率。

參考文獻：

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[3] 陳雷,張健群,伯平.心肌梗死后室間隔穿孔的外科治療[J].中華胸心血管外科雜志,2006,22(4):223-224．

[4] 尤黎明,吳瑛.內(nèi)科護理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:119.

[5] 劉慶華,李文玉,曹艷君,等.三尖瓣下移畸形5例術后并發(fā)癥的預防及護理[J].護理與康復,2010,9(11):958-959.

[6] Gavard JA,Chaitman BR,Sakai S,et al.Progostic significance of elevated creatine kinase MB after coronary bypass surgery and after an acute coronary syndrome：results from the CUARDIAN trial[J].Thorac Cardiovasc Surg,2003,126:807-813.

[7] 中華醫(yī)學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2010,38(8):675-690.

[8] 周潤,李淑蘭,趙初環(huán),等.主動脈夾層動脈瘤手術治療的圍手術期護理[J].護理與康復,2012,11(7):647-648.