葛美紅 祈方遒

（江蘇省南通市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江蘇南通 226002）

危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運流程的現(xiàn)狀研究及展望

葛美紅 祈方遒

（江蘇省南通市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江蘇南通 226002）

危重患者 院內(nèi)轉(zhuǎn)運 安全

危重患者轉(zhuǎn)運是因檢查診斷與治療的需要，常需轉(zhuǎn)至檢查科室、手術室或相關的?？撇》窟M一步檢查或治療［1］。轉(zhuǎn)運不是一個簡單的過程，轉(zhuǎn)運過程中環(huán)境的變化、醫(yī)護人員的急救技能和應變能力、儀器設備狀況等種種因素均可增加患者的轉(zhuǎn)運風險。而危重患者病情復雜、變化快，轉(zhuǎn)運會進一步影響呼吸和循環(huán)功能的穩(wěn)定，甚至發(fā)生呼吸心跳驟停。有效提高危重患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運已經(jīng)引起急診急救和重癥醫(yī)學的關注。從眾多的文獻資料統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)，有計劃的患者轉(zhuǎn)運、訓練有素的轉(zhuǎn)運專業(yè)團隊、性能良好的轉(zhuǎn)運設備能有效降低危重患者轉(zhuǎn)運的風險［2－3］。本文總結(jié)國內(nèi)外危重癥患者轉(zhuǎn)運現(xiàn)狀，并結(jié)合我國的實際狀況探討適合的方法，解決目前危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運安全問題的參考依據(jù)。

1 資料來源

以“危重患者”、“院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運”為關鍵詞在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫檢索；以“critically illpatient”、“intarhospitaltransfer”為關鍵詞在Springer、Lww、Nature等醫(yī)學電子期刊檢索，時間2004年1月2014年1月，采用自動檢索和人工查找方式檢索相關文獻。

2 現(xiàn)狀分析

2.1 院內(nèi)轉(zhuǎn)運的現(xiàn)狀 院內(nèi)轉(zhuǎn)運是指在同一個醫(yī)療單位不同醫(yī)療區(qū)域間的轉(zhuǎn)運，主要目的與診斷性檢查和治療有關，部分患者存在多次轉(zhuǎn)運。Winterc［4］研究表明，CT檢查占78.0%、MRI 12.0%、手術室占9.5%。國內(nèi)文獻［5］發(fā)現(xiàn)相似，依次為CT檢查、手術室、介入室、MRI檢查等。有文獻［6］報道，雖然院內(nèi)轉(zhuǎn)運比院際之間轉(zhuǎn)運更普遍，但院內(nèi)轉(zhuǎn)運沒有被給予相同程度的重視。不同等級醫(yī)院轉(zhuǎn)運的制度和流程也不盡相同。

2.2 院內(nèi)轉(zhuǎn)運的不良后果 低血壓、低氧血癥為危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運中最常見的不良后果。轉(zhuǎn)運可以進一步影響循環(huán)、呼吸功能的穩(wěn)定，不良后果發(fā)生率在15.2%～31.3%。主要包括：氣道梗阻、氣管插管的移位、低氧血癥、氧飽和度降低、心跳呼吸驟停、動、靜脈管道脫落、呼吸機相關性肺炎、嚴重心律失常、血流動力學不穩(wěn)、顱內(nèi)壓增高、出血等［7］。徐建芳等［8］文獻報道，轉(zhuǎn)運不良事件發(fā)生率總的為26.7%。輸液管道滑脫或堵塞18.0%，供氧中斷1.7%，血壓下降4.0%，痰液堵塞1.5%，墜床0.12%，意外拔管1.6%。Beckmann等［9］通過對澳大利亞37家ICU的病人轉(zhuǎn)運途中發(fā)生的并發(fā)癥進行分析，總結(jié)重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運常見的并發(fā)癥：循環(huán)系統(tǒng)：高血壓、低血壓、心律失常、心臟驟停、死亡；呼吸系統(tǒng)：低氧血癥、支氣管痙攣、人工氣道移位等；其他：出血、儀器設備故障、人為因素：混淆患者、應急處理障礙。

2.3 相關因素分析 轉(zhuǎn)運相關的不良后果發(fā)生與醫(yī)院轉(zhuǎn)運流程的合理、轉(zhuǎn)運人員專業(yè)技能培訓、儀器設備齊全及性能等密切相關；與轉(zhuǎn)運流程相關的有，所檢查或治療的目的地溝通不到位，導致患者長時間等待；與轉(zhuǎn)運人員相關的有，輸液管道不暢或液體外滲、供氧中斷、痰液阻塞、氧飽和度探頭的脫開等；與轉(zhuǎn)運儀器設備有關的是推注泵、監(jiān)護儀、呼吸機電池故障［7－8，10］。其中一半以上是可以避免的［11］。

3 對策

院內(nèi)轉(zhuǎn)運是危重患者住院期間必不可少而又非常重要的環(huán)節(jié)［12］。轉(zhuǎn)運的目的是危重患者為了得到更明確的診療護理，同時轉(zhuǎn)運過程中，患者應得到正確的治療和護理［8］。制定并實施危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運流程和質(zhì)量控制標準，有利于減少各種不良后果的發(fā)生。根據(jù)目前國內(nèi)的現(xiàn)狀，筆者作了如下總結(jié)。

3.1 轉(zhuǎn)運流程的標準化 根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模、等級，借鑒美國2004年頒布危重患者院內(nèi)和院間的轉(zhuǎn)運指南及2010年中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會發(fā)布了“中國重癥患者轉(zhuǎn)運指南（草案）”，制定適合本院本科室的危重患者轉(zhuǎn)運流程。徐建芳［8］提出完善危重患者轉(zhuǎn)運制度和轉(zhuǎn)運流程。

3.1.1 評估 對患者病情進行評估［7］。包括患者病史、當前病情、各項監(jiān)測數(shù)據(jù)、實驗室檢查的結(jié)果和轉(zhuǎn)運需的時間，充分預測患者轉(zhuǎn)運中存在的風險。權衡利弊，由專家或高年資醫(yī)師、主管醫(yī)師決定患者是否進行轉(zhuǎn)運［8］，同時必須得到患方的知情同意并簽字［8］。

3.1.2 管理 決定危重患者進行轉(zhuǎn)運前，必須確定轉(zhuǎn)運的醫(yī)護人員，明確分工。轉(zhuǎn)運中，必須有1名主管患者的醫(yī)師、1名負責轉(zhuǎn)運的高年資護士參加［13］，負責整個轉(zhuǎn)運過程的管理與控制。小組成員必須熟悉患者的病情和轉(zhuǎn)運中的風險，有并發(fā)癥處置的應急預案［14］。

3.1.3 溝通 溝通從開始就貫穿整個轉(zhuǎn)運過程，包括主管醫(yī)師與患者家屬、轉(zhuǎn)運醫(yī)師與護士、護工、轉(zhuǎn)出科室與接受科室。溝通的信息包括：患者病情、儀器設備的準備、轉(zhuǎn)運的方式、到達目的地的時間，交待接受科室需準備的特殊設備如吸痰器、呼吸機等。文獻［15］發(fā)現(xiàn)，溝通在把轉(zhuǎn)運風險告知患者及家屬，建立醫(yī)患互動、風險共擔的新型醫(yī)患關系，為減少醫(yī)患糾紛發(fā)揮了很大的作用。

3.1.4 準備 患者、轉(zhuǎn)運醫(yī)護人員、儀器設備三方面的充分準備［7］。李會玲等［16］轉(zhuǎn)運前再次評估患者的病情，認真做好準備，包括患者呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)的穩(wěn)定。轉(zhuǎn)運前，充分清除呼吸道分泌物；對顱高壓表現(xiàn)患者進行脫水降顱壓治療；對躁動、抽搐患者予以鎮(zhèn)靜和必要的約束。轉(zhuǎn)運前，對神志清除的患者做好心理護理，冬天給予病人保暖。儀器設備轉(zhuǎn)運前，檢查確保性能、電池的完好，防止轉(zhuǎn)運過程中故障導致不良事件的發(fā)生［8］。特別是轉(zhuǎn)運呼吸機，文獻［17－18］報道，使用呼吸機轉(zhuǎn)運患者的風險大，可以增大患者致死率，科學、合理管理在提高設備的使用效率方面至關重要。轉(zhuǎn)運醫(yī)護人員必須經(jīng)過專業(yè)培訓，熟練掌握心肺復蘇術、轉(zhuǎn)運呼吸機的使用、吸痰供氧、包扎等應急技術，完善準入制度，加強人力資源的管理［8，19］。

3.1.5 轉(zhuǎn)運 轉(zhuǎn)運過程中確?；颊叩陌踩?，包括醫(yī)護人員加強監(jiān)測患者的心電圖、血壓、指脈氧，使用呼吸機患者必須進行呼末二氧化碳監(jiān)測［20］。轉(zhuǎn)運時，按照設計的最佳路線，并熟知運送途中能提供搶救設備的科室，轉(zhuǎn)運護理人員位于患者的頭部位置，密切觀察病情變化，有變化時應立即予以處理［6］，并且再次評估患者是否繼續(xù)轉(zhuǎn)運。對患者全身所攜帶的管道密切觀察，特別是人工氣道、胸腔或腹腔引流管等。保持輸液管道的通暢，確?；颊咴谡麄€過程得到正確的治療和護理。在檢查或治療中，床單位的移動時，應注意骨折處、各導管固定妥當，避免牽拉而滑脫。

3.1.4 交接 建立和完善交接制度及記錄［21］。轉(zhuǎn)運過程中，每10 min記錄一次患者的生命體征，用藥及病情變化隨時記錄。轉(zhuǎn)運患者到達目的地后，與接受科的醫(yī)護人員進行詳細交接，包括病情、生命體征、用藥、特殊治療及護理措施等，確認無誤后，雙方簽字。文獻［22］報道，轉(zhuǎn)運交接環(huán)節(jié)非常重要，與臨床科室治療、護理的密切銜接能有效確保患者的安全。同時，轉(zhuǎn)運記錄單的應用規(guī)范了轉(zhuǎn)運流程，記錄單全面記錄患者轉(zhuǎn)運前、中、后的評估、監(jiān)測及各項處置措施，是醫(yī)護活動的資料與證據(jù)，可降低醫(yī)患糾紛和科室之間的糾紛。更重要的是，護理記錄單可以指導護士進行轉(zhuǎn)運，降低轉(zhuǎn)運不良事件的發(fā)生。

3.1.5 評價 對整個過程進行評價，對發(fā)生的不良事件上報護士長、科主任，對不安全因素進行探討、分析，及時整改轉(zhuǎn)運流程，以達到轉(zhuǎn)運質(zhì)量的持續(xù)改進。

3.2 轉(zhuǎn)運制度的規(guī)范化 由于危重患者轉(zhuǎn)運過程中的安全隱患存在于每一個環(huán)節(jié)，有文獻報道，高達71%的患者轉(zhuǎn)運過程中出現(xiàn)嚴重的不良事件及并發(fā)癥，轉(zhuǎn)運的患者死亡率比正常高出9.6%的危險［23］。王小燕等［24］應用“5S”在移動ICU規(guī)范化管理的取得顯著效果，無論急救技能、差錯事故發(fā)生率、患者滿意度均得到提高。制度化、規(guī)范化的管理，提高患者轉(zhuǎn)運－的安全性。同時，不良事件的上報制度，從制度上進一步提高患者轉(zhuǎn)運的安全。

3.3 轉(zhuǎn)運人員的專業(yè)化 患者的安全問題是醫(yī)療護理質(zhì)量監(jiān)控和管理的核心目標，醫(yī)護人員作為醫(yī)院的醫(yī)療活動的主體，加強對醫(yī)護人員?？评碚?、技能的培訓與考核勢在必行。趙偉英等［7］研究危重患者轉(zhuǎn)運中轉(zhuǎn)運人員均需接受轉(zhuǎn)運相關的理論知識、轉(zhuǎn)運流程，熟悉不良事件的防范和安全管理，具備危重病監(jiān)測和救護能力，每年對轉(zhuǎn)運人員進行基本生命支持、高級生命支持、人工氣道建立和管理等培訓和考核，合格后方可參加轉(zhuǎn)運。此外建立專業(yè)轉(zhuǎn)運小組、移動ICU的構(gòu)建［14］、臨時性小組等形式，轉(zhuǎn)運安全性明顯高于常規(guī)轉(zhuǎn)運［2］。

4 展望

隨之急救醫(yī)學、危重癥醫(yī)學的不斷發(fā)展，危重患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運將會越來越頻繁，據(jù)文獻［4］報道，28.2%危重患者在住院期間存在2～4次轉(zhuǎn)運。目前“轉(zhuǎn)運醫(yī)學”已成為涵蓋了重癥患者搬運和轉(zhuǎn)運各個方面的專業(yè)術語，轉(zhuǎn)運醫(yī)學越來越受到重視［25］。國外頒布院內(nèi)轉(zhuǎn)運指南，有成熟的模式可以借鑒。目前國內(nèi)文獻報道轉(zhuǎn)運的現(xiàn)狀仍然良莠不齊，轉(zhuǎn)運中提出有預見性護理、風險管理、移動ICU的模式、無縫隙護理等，均是在提高危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運安全性的探索。其中，趙偉英［14］“移動ICU的構(gòu)建和應用，在臨床應用中取得一定的效果”?？傊?，筆者認為危重患者轉(zhuǎn)運質(zhì)量控制貫穿于整個過程，規(guī)范的轉(zhuǎn)運制度、周密的轉(zhuǎn)運流程、合適的轉(zhuǎn)運人員、儀器設備可以將風險降低，提高轉(zhuǎn)運的安全性。各家醫(yī)院根據(jù)自己的實際情況，制定符合自身的轉(zhuǎn)運細則及質(zhì)量評估標準，從而確實提高危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運的安全性。

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Critical patients Transportation Safety

R472

A

1002-6975（2014）20-1860-03

葛美紅（1976－），女，江蘇，本科，主管護師，護士長，從事重癥護理及護理管理工作

2014-07-11）

·小經(jīng)驗·