丁萍

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，安徽合肥 230022）

快速康復(fù)外科在泌尿外科患者圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展

丁萍

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，安徽合肥 230022）

快速康復(fù)外科 泌尿外科 護(hù)理

快速康復(fù)外科（Fast-track surgery，F(xiàn)TS）是由丹麥外科醫(yī)師Kehlet于2001年提出并逐漸發(fā)展起來(lái)的多學(xué)科合作模式［1］。FTS是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法，減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)而采取的一系列優(yōu)化措施［2］，主要包括：（1）手術(shù)前患者的評(píng)估及健康教育；（2）術(shù)中麻醉方法的優(yōu)化、保持正常體溫及微創(chuàng)手術(shù)方法的應(yīng)用；（3）術(shù)后康復(fù)措施，包括有效鎮(zhèn)痛、早期進(jìn)食、早期活動(dòng)、早期拔除引流管等［2］。這些措施以減少一切不必要的應(yīng)激和可能發(fā)生的不必要的操作損傷為原則，以達(dá)到減輕病人生理性、心理性、創(chuàng)傷性的應(yīng)激反應(yīng)和減少并發(fā)癥的目的，促進(jìn)病人快速康復(fù)［1］。FTS最初只應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)，之后逐步推廣到臨床各外科領(lǐng)域，包括幾乎普通外科的所有手術(shù)及心胸外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科和骨科、整形外科、血管外科、小兒外科等。實(shí)施的場(chǎng)所由病房擴(kuò)大至門(mén)診、社區(qū)和家庭照護(hù)。Cerantola等［3］研究表明，目前FTS理論在泌尿外科應(yīng)用較少，循證證據(jù)還不充足。本文將FTS在泌尿外科患者圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用與研究進(jìn)展綜述如下。

1 泌尿外科FTS的應(yīng)用現(xiàn)狀

FTS是泌尿外科醫(yī)患共同追求的目標(biāo)。早在FTS提出之前，以輸尿管鏡、腹腔鏡、經(jīng)皮腎鏡為代表的一系列微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用，極大促進(jìn)了泌尿外科術(shù)

后患者的快速康復(fù)。近年來(lái)，泌尿外科大部分手術(shù)均可通過(guò)腔鏡操作完成。FTS在國(guó)內(nèi)外泌尿外科所涉及的手術(shù)方式包括：腹腔鏡腎上腺切除術(shù)、保留腎單位腎部分切除術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、高齡高危前列腺增生患者手術(shù)、體外碎石術(shù)、根治性膀胱切除尿道改道術(shù)、腹腔鏡腎切除術(shù)、腹腔鏡腎癌根治術(shù)、活體腎移植等。FTS手術(shù)技術(shù)已由普通的膀胱鏡、輸尿管鏡、電切鏡的應(yīng)用，發(fā)展到機(jī)器人輔助系統(tǒng)［4］，該系統(tǒng)優(yōu)化了治療模式，完成了一系列高難度的功能重建性手術(shù)。大量研究［5］證明，F(xiàn)TS可不同程度緩解泌尿外科患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，增加鎮(zhèn)痛效果，促進(jìn)胃腸功能早期恢復(fù)，減少手術(shù)并發(fā)癥及再次入院的發(fā)生率，縮短住院日，減少住院費(fèi)用，提高患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量及患者的滿意度。

2 FTS護(hù)理理念在泌尿外科患者圍手術(shù)期的應(yīng)用

FTS護(hù)理是指在圍手術(shù)期護(hù)理工作中，根據(jù)有力的醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)患者實(shí)施有效的臨床護(hù)理干預(yù)，減少患者的應(yīng)激反應(yīng)，并盡量避免各種并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的痛苦，加速術(shù)后康復(fù)的一種新的外科護(hù)理理念［6］。圍手術(shù)期護(hù)理是FTS理念中不可或缺的重要一環(huán)，也是以患者為中心護(hù)理理念的具體體現(xiàn)。隨著FTS在泌尿外科的應(yīng)用及不斷創(chuàng)新，護(hù)理理念必須進(jìn)行相應(yīng)革新，使其與先進(jìn)的FTS技術(shù)相匹配，并使之廣泛根植于護(hù)理人員的意識(shí)中。

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前全面評(píng)估及治療 術(shù)前篩選出對(duì)患者手術(shù)和康復(fù)的影響因素，加拿大、美國(guó)、澳大和亞對(duì)此已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了規(guī)范化操作［7］。應(yīng)全面了解高危患者臟器生理功能，有無(wú)合并癥；慢性支氣管炎、肺氣腫合并肺源性心臟病患者，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)患者的呼吸功能訓(xùn)練，鼓勵(lì)有效咳嗽咳痰；指導(dǎo)高血壓、糖尿病患者飲食控制及準(zhǔn)確用藥。

2.1.2 心理護(hù)理及健康教育 FTS護(hù)理理念認(rèn)為，恰當(dāng)?shù)膰中g(shù)期健康教育與心理護(hù)理對(duì)臨床治療可起到重要的輔助和促進(jìn)作用，有利于病人的恢復(fù)［1］。Hoffmann等［8］的meta分析結(jié)果提示，患者應(yīng)該得到口頭和書(shū)面指導(dǎo)，告知FTS手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)方法所具有的優(yōu)勢(shì)，手術(shù)方式、流程及預(yù)期效果，以及在康復(fù)過(guò)程中需要配合的要領(lǐng)。Wilmore等［1］指出，疼痛、抽煙會(huì)增加不良預(yù)后，應(yīng)鼓勵(lì)患者戒煙，指導(dǎo)其放松技巧緩解疼痛。Cerantola等［3］meta分析表明，膀胱癌根治術(shù)患者抽煙、飲酒均對(duì)預(yù)后有不良影響，需要醫(yī)護(hù)人員共同努力，幫助患者及家屬改善疾病認(rèn)知，提高患者的依從性。護(hù)士可介紹手術(shù)室環(huán)境，安排已經(jīng)接受治療的患者現(xiàn)身說(shuō)法，根據(jù)患者的不同心理需求和具體病情，做針對(duì)性、個(gè)性化指導(dǎo)。護(hù)理人員應(yīng)重視對(duì)患者心理情緒的支持與疏導(dǎo)，減輕術(shù)前焦慮情緒，以減少手術(shù)過(guò)程中的危險(xiǎn)性和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.3 術(shù)前禁飲禁食時(shí)間 縮短患者術(shù)前禁飲禁食時(shí)間、指導(dǎo)患者術(shù)前飲用含碳水化合物的飲品進(jìn)行代謝準(zhǔn)備是FTS的重要內(nèi)容之一［9］。根據(jù)現(xiàn)代麻醉學(xué)指南，根治性膀胱切除術(shù)患者術(shù)前2 h可進(jìn)水，術(shù)前6 h可進(jìn)食［3］。麻醉前2～3 h飲含糖液體，既緩解術(shù)前口渴、饑餓和煩躁，增加對(duì)手術(shù)的耐受力，又可抑制術(shù)后胰島素抵抗和負(fù)氮平衡，從而有效減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。唐華等［10］研究發(fā)現(xiàn)，患者行腹腔鏡腎切除手術(shù)前1 d晚上不再禁食，食用流質(zhì)，麻醉前2～3 h飲10%葡萄糖氯化鈉溶液400 ml，患者術(shù)前反應(yīng)良好，沒(méi)有口渴、饑餓、煩躁等狀況。有研究［10－11］發(fā)現(xiàn)，縮短親體腎移植患者術(shù)前進(jìn)食水時(shí)間，可減少患者口渴及饑餓感，且未增加吸入性肺炎的發(fā)生率。陳美玲等［11］研究證明，膀胱全切患者術(shù)前禁食6 h，禁水2 h，術(shù)前晚睡前口服碳水化合物液體800 ml，術(shù)前2～3 h再口服400 ml；糖尿病患者根據(jù)病情提供低糖或無(wú)糖飲料，術(shù)中均未發(fā)生嘔吐、誤吸等情況。

2.1.4 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 FTS認(rèn)為在胃腸等擇期手術(shù)中不需要常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備［3，12］。原因是術(shù)前常規(guī)清潔灌腸雖然創(chuàng)造了清潔的腸道環(huán)境，卻破壞了天然腸道屏障，易引起患者腸道菌群失調(diào)，水電解質(zhì)平衡紊亂，增加術(shù)后感染和吻合口瘺的發(fā)生率［12］。

2.2 圍手術(shù)期體溫、液體治療管理

2.2.1 圍手術(shù)期低溫管理 圍手術(shù)期低體溫是指人體在麻醉和手術(shù)期出現(xiàn)的非控制性體溫下降的現(xiàn)象。麻醉導(dǎo)致體溫中樞調(diào)節(jié)異常、傷口暴露、大量輸液、環(huán)境溫度過(guò)低以及冷水沖洗腹腔等，均可造成身體熱量散失，肌松劑抑制肌肉收縮也會(huì)減少機(jī)體熱量的產(chǎn)生，故術(shù)中低體溫十分常見(jiàn)。低體溫是麻醉和外科手術(shù)期常見(jiàn)的并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間持續(xù)超過(guò)2 h的患者低體溫的發(fā)生率為70%［13］。圍手術(shù)期低體溫可降低免疫功能，增加術(shù)后感染發(fā)生率，影響凝血功能導(dǎo)致出血，引起心臟并發(fā)癥，影響藥物代謝導(dǎo)致術(shù)后蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)［14］，延長(zhǎng)住院時(shí)間，降低患者舒適程度及滿意度［15－16］。FTS理念認(rèn)為圍手術(shù)期低溫管理包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)部分［13］。（1）術(shù)前保溫：術(shù)前護(hù)理人員應(yīng)充分預(yù)計(jì)患者發(fā)生低體溫的危險(xiǎn)因素，評(píng)估患者對(duì)手術(shù)的耐受程度。對(duì)高齡、體弱、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的患者應(yīng)特別關(guān)注。加強(qiáng)護(hù)患溝通，盡量縮短等候手術(shù)的時(shí)間，鼓勵(lì)患者走到手術(shù)室，促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生熱量［13］；（2）術(shù)中保溫：手術(shù)室采用層流通風(fēng)設(shè)備使室溫保持在24～26℃，相對(duì)濕度40%～60%，以減少寒冷刺激和熱量散失。減少不必要的暴露，除手術(shù)部位暴露外，患者其他部位均應(yīng)保暖。皮膚消毒液和沖洗液均應(yīng)加溫至37℃。每15 min監(jiān)測(cè)一次體溫［15］，及時(shí)關(guān)注保溫效果，避免過(guò)熱；（3）術(shù)后保溫：手術(shù)結(jié)束后，立即用溫暖的毯子覆蓋，既可以保溫，又可以保持患者的尊嚴(yán)，體現(xiàn)對(duì)患者的尊重［13］?；颊唧w溫高于36℃才能送回病房，途中也應(yīng)注意保暖，病區(qū)護(hù)士應(yīng)調(diào)節(jié)好適宜的病室溫度，提前加溫輸注的液體，給有畏寒感的患者使用有保護(hù)套的熱水袋。國(guó)內(nèi)外大量研究證明，有效的圍手術(shù)期體溫管理，可以減少手術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，取得滿意臨床效果［13－15，17］。臨床護(hù)理人員可視患者具體情況，采用復(fù)合保溫法進(jìn)行復(fù)溫［14］。復(fù)合保溫包括溫暖的環(huán)境，手術(shù)薄膜皮膚覆蓋，輸血輸液加溫，保溫毯，加溫吸入氣體，皮膚消毒液和沖洗液加溫等［13，15］。

2.2.2 液體治療的管理 FTS主張以目標(biāo)為導(dǎo)向進(jìn)行個(gè)體化的補(bǔ)液治療，液體過(guò)量或血容量過(guò)低均會(huì)導(dǎo)致內(nèi)臟損傷，增加并發(fā)癥，延長(zhǎng)住院日［3，18］。術(shù)日及術(shù)后控制液體輸注量是快速康復(fù)外科的核心理念之一。大量的液體輸注可能使患者圍術(shù)期體重增加，導(dǎo)致腸道功能恢復(fù)較差，從而增加住院時(shí)間。劉鐵石等［19］對(duì)應(yīng)用FTS于活體腎移植供體圍手術(shù)期液體管理的研究表明，液體治療的管理應(yīng)貫穿圍手術(shù)期全程，必須結(jié)合手術(shù)種類(lèi)及患者的具體情況制訂相應(yīng)的液體治療方案。Hubner等［9］研究表明：限制液體輸入可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，縮短術(shù)后住院時(shí)間，且不影響腎功能。循證醫(yī)學(xué)提出術(shù)中可借助食管多普勒監(jiān)測(cè)技術(shù)，密切監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、心率、動(dòng)脈壓等血液動(dòng)力學(xué)改變，指導(dǎo)準(zhǔn)確補(bǔ)液［3，8］。臨床護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者出入量平衡情況，為臨床提供第一手資料。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 有效鎮(zhèn)痛 充分止痛是FTS的重要內(nèi)容，有效鎮(zhèn)痛可降低因疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)及呼吸、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率［10］。FTS循證醫(yī)學(xué)提倡膀胱癌患者術(shù)后2～3 d內(nèi)采取持續(xù)鎮(zhèn)痛，術(shù)后患者選擇性使用持續(xù)硬膜外止痛、患者自控止痛，及使用非阿片類(lèi)止痛藥代替阿片類(lèi)止痛藥等多模式止痛方法，不僅可減少疼痛，還可以緩解疼痛引起的焦慮情緒，降低心肺并發(fā)癥發(fā)生率［3］。唐華等［10］研究表明，腎切除術(shù)后患者規(guī)律使用鎮(zhèn)痛劑，或在護(hù)理人員指導(dǎo)下自控止痛，鎮(zhèn)痛泵在術(shù)后24～48 h拔除，然后規(guī)律使用非甾體類(lèi)止痛劑，預(yù)防或減少了阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛劑所致的惡心、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)，效果良好。護(hù)理人員在指導(dǎo)患者正確使用藥物鎮(zhèn)痛的同時(shí)，還應(yīng)指導(dǎo)患者分散注意力、放松技巧，以緩解疼痛不適感覺(jué)。

2.3.2 早期進(jìn)食 早期進(jìn)食不是單純的經(jīng)腸補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，更重要的是促進(jìn)腸蠕動(dòng)，維護(hù)腸黏膜功能［20］。FTS理論在泌尿外科的循證證據(jù)指出，根治性膀胱切除手術(shù)患者術(shù)后4 h即可進(jìn)食［21］。王丹等［20］報(bào)道，膀胱全切原位回腸代膀胱術(shù)后的患者，待患者麻醉清醒后盡早拔除胃管，生命體征平穩(wěn)則給予少量多次飲水；腹部聽(tīng)診聞及腸鳴音即可開(kāi)始進(jìn)食，順序?yàn)榍辶髻|(zhì)、流質(zhì)、半流質(zhì)、普食，循序漸進(jìn)。結(jié)果顯示，F(xiàn)TS組在肛門(mén)恢復(fù)排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、首次排大便時(shí)間等多方面優(yōu)于對(duì)照組。護(hù)理人員應(yīng)告知患者早期進(jìn)食的目的及重要性，增加患者的依從性。

2.3.3 盡早開(kāi)始活動(dòng) 鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)是FTS術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)之一。術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床休息，會(huì)使肌肉強(qiáng)度降低，損害肺功能及組織氧化能力，加重靜脈淤滯及血栓形成［22］。有研究［22－23］表明，術(shù)后盡早活動(dòng)可促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)、減少肺部感染以及預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。護(hù)士應(yīng)及時(shí)制定護(hù)理計(jì)劃，保證患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)的有效落實(shí)。

2.3.4 導(dǎo)管護(hù)理 FTS主張選擇性使用各類(lèi)導(dǎo)管，而不作為常規(guī)使用［3，8］。各類(lèi)導(dǎo)管的留置不但會(huì)增加感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而且明顯影響患者術(shù)后活動(dòng)，增加患者術(shù)后康復(fù)的心理障礙。因此，F(xiàn)TS強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)引流情況及機(jī)體恢復(fù)情況盡早拔除引流管［3］。

3 前景與展望

FTS在國(guó)內(nèi)泌尿外科中的應(yīng)用尚處于起步階段，對(duì)該理論接受和重視程度與FTS的價(jià)值地位遠(yuǎn)不相稱，真正進(jìn)行研究和應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)十分有限。建議今后的研究與應(yīng)用從以下幾個(gè)方面進(jìn)行。

3.1 加大研究與應(yīng)用力度 FTS的提出不過(guò)10余年，還未廣泛應(yīng)用于臨床，尚需要大量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以及循證醫(yī)學(xué)來(lái)充分驗(yàn)證。需要加強(qiáng)外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和護(hù)理人員的密切配合，提高臨床應(yīng)用的整體效果［24］。

3.2 制定操作規(guī)范 FTS的多項(xiàng)圍手術(shù)期措施顛覆了上百年來(lái)傳統(tǒng)外科的習(xí)慣做法，甚至“違背”了目前的醫(yī)療護(hù)理常規(guī)。在缺乏行業(yè)規(guī)范支持、面臨醫(yī)患關(guān)系緊張的大環(huán)境下，會(huì)給FTS的實(shí)踐帶來(lái)巨大困擾。研究制定相應(yīng)的操作規(guī)范，對(duì)指導(dǎo)醫(yī)護(hù)行為、自護(hù)行為等都具有極其重要的意義。

3.3 更新護(hù)理觀念 加速康復(fù)外科沒(méi)有固定的模式或方案，是一系列有效措施組合產(chǎn)生的協(xié)同結(jié)果，需要不斷整合有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的研究結(jié)果。護(hù)理工作應(yīng)堅(jiān)持以患者為中心，以循證為依據(jù)，按照“快速康復(fù)”的外科理念，針對(duì)不同疾病的患者形成個(gè)性化的護(hù)理方案，以促進(jìn)患者快速康復(fù)，提高成本效益。

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Fast rehabilitation surgery Urology Nursing

R473.6，R69

A

1002-6975（2014）20-1854-04

2013年安徽自然科學(xué)基金項(xiàng)目（編號(hào)：1308085M H151）

丁萍（1963－），女，安徽，碩士，主任護(hù)師，副教授，護(hù)理部副主任，研究方向：外科護(hù)理、護(hù)理管理及護(hù)理教學(xué)

2014-07-20）