石春鳳，蔣敏君，王淑靜，劉 芳

（第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 肝外五科，上海 200438）

我國原發(fā)性肝癌85.6%伴有失代償期肝硬化、門靜脈高壓、脾功能亢進(jìn)。大部分的患者發(fā)現(xiàn)較晚或身體條件差，喪失了手術(shù)治療的機(jī)會，肝動(dòng)脈插管化療栓塞術(shù) （transcatheter arterial chemo-embolization,TACE）聯(lián)合超選擇性部分脾動(dòng)脈栓塞(partial splenic embolization,PSE)術(shù)治療該類患者已廣泛應(yīng)用于臨床[1]。 門靜脈血栓（portal vein thrombosis,PVT）是指發(fā)生在門靜脈主干、腸系膜上、下靜脈或脾靜脈的血栓[2]。血栓會使門靜脈壓力進(jìn)一步升高，不但產(chǎn)生難治性腹水，也可反復(fù)出現(xiàn)上消化系統(tǒng)大出血，嚴(yán)重者因腸道靜脈回流發(fā)生障礙，出現(xiàn)腸壁缺血壞死、導(dǎo)致腹膜炎、休克甚至死亡，病死率高達(dá)50%[3]。臨床上PVT常見于脾臟切除聯(lián)合分流術(shù)或斷流術(shù)后，TACE聯(lián)合PSE術(shù)后并發(fā)PVT早期癥狀不典型，后期病情發(fā)展迅速,并發(fā)癥多,病死率高，文獻(xiàn)上鮮有報(bào)道。2012年12月我科室收治1例TACE聯(lián)合PSE術(shù)后并發(fā)PVT患者，經(jīng)積極救治患者好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，46歲，因1周前體檢MRI提示“中肝葉6 cm×7 cm占位性病變，肝硬化，脾腫大”，為求進(jìn)一步診治于2012年12月20日收入我科。入院后給予保肝、利尿、降低門靜脈壓等支持治療，2周后肝功能未明顯改善，遂放棄手術(shù)治療，于2013年1月5日在局麻下行“TACE術(shù)+PSE”，術(shù)后患者出現(xiàn)腹痛、納差,給予對癥治療，1月8日開始出現(xiàn)心率增快、血壓降低，給予擴(kuò)容及多巴胺升壓治療，1月9日腹腔穿刺出血性液體2 800 mL，膽紅素進(jìn)行性升高，1月10日出現(xiàn)肝功能衰竭（總膽紅素242.2 μmol/L），后相繼出現(xiàn)肝性腦病、腎功能損害、自發(fā)性腹膜炎、消化道出血等并發(fā)癥，給予對癥支持治療?；颊哂?月5日始訴腹脹明顯，經(jīng)導(dǎo)瀉、增加胃腸動(dòng)力、白蛋白利尿等治療效果欠佳，2月7日腹部B超及CT檢查提示 “門靜脈主干及分支血栓形成，下腹部可見55 mm無回聲區(qū)”，即給予低分子右旋糖酐、速碧凝抗凝治療；腹腔穿刺置管放腹水、灌腸通便緩解腹脹；繼續(xù)保肝、多巴胺升壓護(hù)腎、降低門靜脈壓等治療，經(jīng)過80余天的精心治療和護(hù)理，患者生命體征平穩(wěn)、腎功能恢復(fù)正常、肝功能穩(wěn)定（總膽紅素130 μmol/L左右）、側(cè)支循環(huán)建立致腹脹癥狀明顯緩解，于3月26日出院，繼續(xù)保肝、抗凝、降門靜脈壓力治療，隨訪3個(gè)月病情穩(wěn)定，擇期行肝臟移植術(shù)。

2 護(hù)理

2.1 嚴(yán)密觀察病情，早期發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓 PVT起病隱匿，缺乏典型癥狀和體征，可表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹水增加等，因與TACE和PSE術(shù)后的不良反應(yīng)癥狀相似而易漏診。本例患者術(shù)后早期上述癥狀均有出現(xiàn)，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。但術(shù)后20余天開始自訴腹脹漸進(jìn)性加重，查體發(fā)現(xiàn)腸鳴音減弱、出現(xiàn)移動(dòng)性濁音、腹部膨隆，經(jīng)導(dǎo)瀉、灌腸等處理后效果欠佳；在抽血過程中，發(fā)現(xiàn)患者血流緩慢、針頭易堵塞、血液在注射器中很快凝固等高凝狀態(tài)征象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，即行凝血功能檢查，并結(jié)合彩色多普勒超聲等影像學(xué)檢查進(jìn)行了確診，為及早采取抗凝治療提供了有力的依據(jù)。

2.2 及時(shí)糾正低血壓，維持有效的循環(huán) 由于門靜脈高壓須控制液體入量、低蛋白血癥、大量腹水的丟失導(dǎo)致患者有效循環(huán)血容量不足；嚴(yán)重貧血又使患者對血容量減少的應(yīng)激反應(yīng)差，使機(jī)體不能有效提高血管阻力[4]，導(dǎo)致本例患者介入后反復(fù)出現(xiàn)低血壓。遵醫(yī)囑及時(shí)糾正貧血，補(bǔ)充白蛋白、血漿提高膠體滲透壓，使用血管活性藥物維持血壓?；颊吖彩褂枚喟桶?9 d，使用微量泵嚴(yán)格控制劑量，給予心電監(jiān)護(hù)觀察血壓和心率的變化，根據(jù)患者的循環(huán)動(dòng)力情況及時(shí)調(diào)定多巴胺的輸注量?；颊咭虼罅扛顾群笮?次腹腔穿刺抽液及引流,每次放腹水不超過2 000 mL[5]。急性低血壓容易引起容量失衡，快速大量補(bǔ)液又可引起頑固的容量超負(fù)荷和高血壓。在患者急性出血期快速補(bǔ)充血容量的同時(shí)，準(zhǔn)確記錄出入量，密切觀察血壓和中心靜脈壓的變化，及時(shí)調(diào)整輸液速度，量出為入，防止了急性心功能衰竭和肺水腫的發(fā)生。

2.3 抗凝護(hù)理 PSE后門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)改變、血小板升高、血液高凝狀態(tài)是PVT形成的主要因素[6]。楊健等[7]報(bào)道：低分子肝素聯(lián)合低分子右旋糖酐使用具有預(yù)防血栓形成，防止血栓蔓延、增加腦灌注的作用。該患者有出血傾向未行溶栓治療，采用的是低分子肝素鈣皮下注射聯(lián)合低分子右旋糖酐靜脈滴注。此患者消瘦明顯，皮下注射部位選擇腹壁前外側(cè)，左右交替，注射時(shí)用拇指和食指捏住皮膚皺褶直到注射完成，針頭應(yīng)垂直進(jìn)入；低分子右旋糖酐每日用量為500～1 000 mL，用微量泵勻速緩慢滴注?？鼓陂g定期監(jiān)測凝血酶原時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)及出血的臨床表現(xiàn),患者用藥期間出現(xiàn)活化部分凝血活酶時(shí)間＞120 s，牙齦出血、皮下淤斑等出血情況，及時(shí)通知醫(yī)生給予減少速必凝的用量。急性期血栓較疏松容易脫落，易引起肺栓塞[8]，指導(dǎo)患者正確飲食，保持大便通暢；高度重視患者出現(xiàn)的胸痛、呼吸困難、咳嗽及發(fā)紺等癥狀，及時(shí)處理，以避免患者用力致血栓脫落。

2.4 腹脹的護(hù)理 門靜脈血栓使腸靜脈回流受阻，腸壁充血、水腫、腸黏膜出血，腸道內(nèi)菌群失調(diào)，產(chǎn)氣菌大量滋生，導(dǎo)致患者腸蠕動(dòng)消失，腹脹明顯。護(hù)理措施：（1）加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，少食牛奶、豆類油炸及含糖多的食物，可多食酸奶、蘿卜湯、蜂蜜等促進(jìn)腸蠕動(dòng)。（2）鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，口服多酶片幫助消化、乳果糖、培菲康調(diào)節(jié)腸道菌群失調(diào)。（3）腹部熱敷、溫水足浴。（4）給予小量不保留灌腸、開塞露通便治療。（5）請中醫(yī)科會診后給予針灸治療及中藥灌腸。經(jīng)以上對癥處理后患者腹脹癥狀明顯緩解。

2.5 并發(fā)癥的護(hù)理

2.5.1 腹腔出血和上消化道出血 本例患者術(shù)后出現(xiàn)腹腔出血和黑便，發(fā)生腹腔出血的原因可能與介入后腫瘤壞死、肝功能不良導(dǎo)致凝血機(jī)制障礙有關(guān)。上消化道出血可能與肝硬化導(dǎo)致門脈高壓性胃病、應(yīng)激性潰瘍有關(guān)。嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征、腹部體征和嘔血、黑便情況，保持引流管有效引流并觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)。護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化后報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑早期快速合理用藥，經(jīng)保守治療成功止血。

2.5.2 肝功能衰竭 PSE術(shù)后暫時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)改變，腸道源性的內(nèi)毒素的吸收增加可能是造成術(shù)后肝功能損傷的重要原因[9]。注意觀察患者皮膚鞏膜黃染情況及尿色變化，尤其是精神意識狀態(tài)，本例患者于1月13日出現(xiàn)煩躁不安、譫妄、昏睡等肝性腦病早期表現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生給予抗肝昏迷治療，4 d后意識恢復(fù)正常。

2.5.3 腎功能損害 原因在于肝硬化基礎(chǔ)上患者原有腎臟功能代償能力差，使用造影劑加重了腎臟的損害，有效循環(huán)血容量不足、內(nèi)毒素等作用也可造成功能性腎功能不全[10]。本例患者防治措施是術(shù)后給予足夠的補(bǔ)液，合理使用抗菌藥物預(yù)防感染，避免使用腎毒性大的藥物，密切監(jiān)測腎功能的變化，使用小劑量多巴胺[＜5 μg/（kg·min）][11]和前列地爾改善腎臟血流后腎功能恢復(fù)正常。

2.5.4 水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào) 由于嚴(yán)重的消化道癥狀、長期放腹水及利尿劑的使用，患者出現(xiàn)了低血鈉、低血鉀及酸堿失調(diào)。根據(jù)中心靜脈壓和出入量制定個(gè)性化的補(bǔ)液方案，動(dòng)態(tài)觀察血生化和血?dú)夥治龅淖兓皶r(shí)補(bǔ)鈉補(bǔ)鉀，調(diào)整藥物用量，上述并發(fā)癥均及時(shí)得到了糾正。

2.5.5 自發(fā)性腹膜炎 自發(fā)性腹膜炎是肝硬化常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)多不典型，預(yù)后差，病死率高?；颊?月20日出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水常規(guī)檢查白細(xì)胞為3 2000×106，即進(jìn)行腹水培養(yǎng)，結(jié)果提示大腸埃希菌感染，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇頭孢哌酮（先鋒必）2 g靜脈滴注2次/d。使用過程中經(jīng)常監(jiān)測病原菌及藥敏變化，及時(shí)調(diào)整用藥。熟悉各藥物的使用注意事項(xiàng)，嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，確?？咕幬锸褂玫陌踩；颊咭虿∏榉磸?fù)共用抗菌藥物12 d，給予口服培菲康補(bǔ)充腸道菌群、制霉菌素液漱口預(yù)防二重感染。

2.6 心理護(hù)理 患者是有20余年工齡的婦科醫(yī)生且知曉病情，反復(fù)的病情變化、長期臥床生活不便、腹痛腹脹等不適癥狀常使患者情緒處于緊張焦慮狀態(tài)。鼓勵(lì)患者正視疾病，及時(shí)說出自己的心理感受，針對性進(jìn)行心理疏導(dǎo)；加強(qiáng)生活照顧，提供適宜的病房環(huán)境；鼓勵(lì)患者家屬參與護(hù)理過程，使患者感到自己處于一個(gè)被關(guān)心、舒適、安全的醫(yī)療環(huán)境中，從而增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心；注意觀察患者心理變化，特別是在治療效果不明顯或發(fā)生疾病不良進(jìn)展時(shí)，患者極易出現(xiàn)沮喪、失望、消沉等負(fù)面情緒，護(hù)理過程中要用堅(jiān)定的表情、不容置疑的語言取得患者的信賴，再以微小的病情改善事實(shí)，來幫助患者排除不良的心理狀態(tài)，堅(jiān)持治療，恢復(fù)信心。

2.7 出院指導(dǎo) （1）指導(dǎo)患者進(jìn)食高維生素、高熱量及低脂飲食，以無渣半流為主，避免油膩、干硬、粗糙、有骨刺的食物。（2）患者長時(shí)間臥床易形成下肢深靜脈血栓，鼓勵(lì)其盡量下床活動(dòng)，臥床時(shí)間長時(shí)需按摩雙下肢、做主動(dòng)運(yùn)動(dòng),并囑患者穿壓力為18～20 mmHg的彈力襪。（3）嚴(yán)格按照醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確服藥，定期復(fù)查血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間和彩色多普勒超聲。教會患者自我監(jiān)測有無出血現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診。

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