耿程慧，王民英，王 瑞

（阜外心血管病醫(yī)院，北京 100037）

大隱靜脈因其取材方便，長(zhǎng)度充分，并且易于吻合，是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) （coronary artery bypass grafting,CABG）最常選擇的橋血管，目前大多數(shù)采集大隱靜脈的方法仍為切開法，即沿大隱靜脈全程切開皮膚，其優(yōu)點(diǎn)是能夠清晰暴露大隱靜脈；其缺點(diǎn)有：創(chuàng)傷大，患者疼痛明顯；切口感染機(jī)會(huì)增大；有傷口裂開的危險(xiǎn)；容易出現(xiàn)滲液、皮下血腫、蜂窩組織炎、膿腫等并發(fā)癥，其發(fā)生率為11%～28%[1-3]；切斷了脛前皮神經(jīng)和淺表淋巴管，導(dǎo)致皮膚感覺缺失明顯，下肢淋巴回流受阻出現(xiàn)下肢水腫；疤痕長(zhǎng)，影響美觀,對(duì)存在肥胖、糖尿病、下肢供血不足等獨(dú)立危險(xiǎn)因素的患者易發(fā)生切口感染[4]。內(nèi)窺鏡采集大隱靜脈法，疼痛感不明顯，疤痕小，下肢活動(dòng)受限少。有研究表明，內(nèi)窺鏡輔助及全程切開取大隱靜脈的方法對(duì)于內(nèi)皮細(xì)胞層、內(nèi)膜下彈力纖維層、平滑肌層、外膜層血管的損傷程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5]；內(nèi)窺鏡采集大隱靜脈是可供選擇的大隱靜脈微創(chuàng)游離方案,近中期橋血管通暢率同傳統(tǒng)法差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]。但是，由于此方法開展時(shí)間較短，手術(shù)難度大，技術(shù)仍有待成熟。對(duì)有關(guān)內(nèi)窺鏡采集的靜脈移植物長(zhǎng)期通暢率仍存在很大爭(zhēng)議[7]。近年來，我科室對(duì)部分患者采用內(nèi)窺鏡采集大隱靜脈行CABG術(shù)，通過術(shù)后嚴(yán)密觀察與監(jiān)護(hù)取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科室2012年1—11月共有21例體外循環(huán)下CABG患者采用內(nèi)窺鏡取大隱靜脈，其中女 7例，男 14例，年齡（56.7±5.7）歲，其中肥胖患者7例，糖尿病患者4例，1例患者術(shù)前心功能Ⅲ級(jí)，射血分?jǐn)?shù)值38%。

1.2 內(nèi)窺鏡采集大隱靜脈的手術(shù)方法 無菌技術(shù)下連接內(nèi)窺鏡血管采集系統(tǒng),在大隱靜脈投影皮膚處做3 cm小切口，沿大隱靜脈走行向上分離出1個(gè)皮下隧道，長(zhǎng)約2 cm，放入球囊導(dǎo)管，接通CO2氣腹機(jī)注入20 mL氣體使其密閉。同時(shí)，向腹股溝方向輕柔鈍性分離大隱靜脈及周圍軟組織，持續(xù)注入CO2，維持 12～15 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）壓力。 游離大隱靜脈至需要的長(zhǎng)度后，電凝靜脈屬支并切斷。游離完畢后,于游離大隱靜脈近端處做2 cm皮膚切口,夾住大隱靜脈近心端,剪斷并從膝關(guān)節(jié)切口取出，重新結(jié)扎分支。在大隱靜脈遠(yuǎn)心端，注入肝素生理鹽水，沖洗擴(kuò)張大隱靜脈并檢查有無滲漏。排出皮下積血，縫合切口，彈力繃帶加壓包扎。

1.3 治療轉(zhuǎn)歸 內(nèi)窺鏡取橋血管時(shí)間較常規(guī)法長(zhǎng)，術(shù)中靜脈橋平均流量為（47.27±19.77）mL/min，血流指數(shù)為3.73±2.71。1例患者術(shù)后第1日出現(xiàn)快速房顫，3例出現(xiàn)術(shù)后低血壓。21例患者術(shù)后早期未出現(xiàn)ST段改變，及與橋血管相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥，大隱靜脈皮膚傷口均一期愈合。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理 內(nèi)窺鏡取大隱靜脈難度較大，耗時(shí)較長(zhǎng)，對(duì)取血管的術(shù)者技術(shù)水平要求高，因?yàn)樵摲椒ú幌駛鹘y(tǒng)方法能夠充分暴露血管視野。護(hù)理上對(duì)此新技術(shù)術(shù)后早期的病情觀察要更加嚴(yán)密，防止術(shù)中有隱密的橋血管損傷致術(shù)后血管橋堵塞。

2.1.1 監(jiān)測(cè)心電圖變化，積極糾正心律失常 （1）內(nèi)窺鏡取大隱靜脈術(shù)中可能有隱密的橋血管損傷，警惕術(shù)后心電圖ST段改變，監(jiān)測(cè)術(shù)后血管橋堵塞所致并發(fā)癥。對(duì)21例患者術(shù)后3 d內(nèi)每日做18導(dǎo)聯(lián)心電圖，監(jiān)測(cè)ST段改變，發(fā)現(xiàn)異常急查心肌梗死3項(xiàng)、心肌酶譜，警惕心肌梗死發(fā)生。持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，觀察患者心率變化。對(duì)20例心功能正?；颊咝g(shù)后應(yīng)用β受體阻滯劑，控制心率在60～80次/min，防止心率過快增加心肌耗氧量，影響每搏輸出量。過慢的心率也會(huì)影響有效輸出量[8]；對(duì)1例心功能差的患者除遵醫(yī)囑應(yīng)用地高辛等洋地黃類藥物控制心率80次/min左右，術(shù)后3 d內(nèi)中心靜脈持續(xù)泵入多巴胺5～8 μg/（kg·min）,后調(diào)節(jié)到 3～5 μg/（kg·min）至術(shù)后 5 d,小劑量多巴胺除能增強(qiáng)心肌收縮力，還有利尿作用，改善循環(huán)，改善心功能。應(yīng)用硝酸甘油0.6～1.0 μg/（kg·min）靜脈泵入，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及外周小動(dòng)脈，降低左心室前后負(fù)荷。密切監(jiān)測(cè)血壓變化，調(diào)整血管活性藥物控制血壓在正常范圍或較正常血壓高20～30 mmHg。以增加冠狀動(dòng)脈血流量，從而增加心肌供氧。（2）快速房顫導(dǎo)致房室收縮不一致，使心排量下降，監(jiān)測(cè)心律，預(yù)防及糾正心律失常尤為重要。本組1例患者術(shù)后第1日出現(xiàn)快速房顫，心率130～150次/min，伴有血壓下降、末梢循環(huán)差、四肢濕冷，給予溫水袋保暖，遵醫(yī)囑應(yīng)用白蛋白類膠體及晶體相結(jié)合補(bǔ)充容量，糾正電解質(zhì)紊亂，根據(jù)體質(zhì)量配制多巴胺由中心靜脈泵入，密切監(jiān)測(cè)心率及血壓變化，效果不明顯，調(diào)整心臟臨時(shí)起搏器保駕心率后，靜脈泵入600 mg/50 mL可達(dá)龍，根據(jù)心率變化調(diào)整泵入劑量，80 min后轉(zhuǎn)為75次/min的竇性心率，血壓上升明顯，四肢末梢循環(huán)好轉(zhuǎn)。

2.1.2 控制血壓 血壓過低會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血不足，影響橋血管流量，造成橋血管堵塞。本組21例患者中有3例患者術(shù)前患有高血壓，遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥物控制術(shù)前收縮壓血壓在120～130 mmHg,術(shù)后早期應(yīng)用多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素等正性肌力藥物將血壓控制在130～150 mmHg；另有3例患者術(shù)后血壓低于 100/60 mmHg，應(yīng)用多巴胺 8 μg/（kg·min）由中心靜脈持續(xù)泵入，在患者末梢循環(huán)良好，四肢溫度暖的情況下加用去甲腎上腺素 （2 mg/50 mL）5～8 mL/h由中心靜脈持續(xù)泵入，及時(shí)補(bǔ)充血容量，嚴(yán)密觀察血壓，四肢末梢循環(huán)變化，加強(qiáng)中心靜脈護(hù)理，觀察患者尿量及尿色變化。

2.2 呼吸道護(hù)理 本組患者取橋血管時(shí)間長(zhǎng)，呼吸機(jī)帶機(jī)時(shí)間較長(zhǎng)，要警惕呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生。加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，氣管內(nèi)吸痰嚴(yán)格無菌操作，拔出氣管插管后給予患者持續(xù)鼻塞吸氧，血氧飽和度低于96%時(shí)，持續(xù)鼻塞加面罩雙吸氧。氧氣霧化吸入祛痰藥物每日3次。并加強(qiáng)餐前、睡前叩擊背部體療，促進(jìn)排痰，方法：患者取坐位，雙手抱胸，前傾，叩擊患者背部?jī)蓚?cè)，自下而上，并囑患者有效咳痰，每次持續(xù)3～5 min，維持血氧飽和度96%～100%。術(shù)后3 d每日留取痰培養(yǎng)，監(jiān)測(cè)有無呼吸道感染?；颊呖忍禑o力，聽診肺部痰鳴音時(shí)，給予經(jīng)鼻氣管內(nèi)吸痰。監(jiān)測(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)變化，協(xié)助患者調(diào)整呼吸次數(shù)及頻率，避免因胸部切口疼痛影響呼吸而導(dǎo)致氧分壓及血氧飽和度下降。患者術(shù)后取半臥位，本組7例肥胖患者，術(shù)后早期嚴(yán)格半臥位，去枕或?qū)⒄矸胖糜诩珙i部，開放氣道，睡眠時(shí)鼓勵(lì)側(cè)臥位，避免舌后墜，必要時(shí)放置口咽通氣道。

2.3 觀察出入量及電解質(zhì)平衡 血容量不足可致患者心率加快、血壓降低，從而導(dǎo)致橋血管流量不足。血容量過多，增加心臟負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性左心衰。術(shù)后早期根據(jù)體質(zhì)量及患者心功能情況應(yīng)用入量公式[1～2 mL/（h·kg）]制定出入量計(jì)劃，補(bǔ)充血容量，注意輸液速度的調(diào)節(jié)，將全部入量分24 h勻速輸注，每1 h結(jié)算出入量，請(qǐng)示醫(yī)生，應(yīng)用利尿藥物，量出為入，維持中心靜脈壓在5～10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。注意電解質(zhì)平衡，每日晨留取電解質(zhì)標(biāo)本，根據(jù)利尿情況及患者心率、心律變化隨時(shí)查電解質(zhì)，維持血鉀在4.0～4.5 mmol/L。

2.4 抗凝治療的護(hù)理 為避免橋血管吻合口血栓形成及人為因素導(dǎo)致橋血管損傷而增加血栓形成的概率，術(shù)后第1天起，應(yīng)用低分子肝素皮下注射以及口服阿斯匹林。第2日起單純服用阿斯匹林、氯吡格雷抗凝治療。1例患者術(shù)后當(dāng)日引流液達(dá)1 100 mL，密切觀察其顏色、性質(zhì)、量、溫度變化，應(yīng)用止血藥物。急查血色素及時(shí)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血跡象，并做好2次開胸的準(zhǔn)備。術(shù)后第1日胸腔引流液達(dá)670 mL，顏色深紅、血性，停用當(dāng)日低分子肝素，單純使用阿斯匹林抗凝治療。

2.5 手術(shù)切口護(hù)理 重視患肢盡早活動(dòng)，注意觀察傷口有無切口裂開、滲血滲液、皮下血腫、皮膚溫度，傷口感染、感覺異常等情況。對(duì)21例患者術(shù)前超聲定位大隱靜脈，在內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下行微創(chuàng)大隱靜脈取出。術(shù)后傷口由彈力繃帶加壓包扎，足部抬高30°，促使靜脈血液回流，減輕下肢腫脹。術(shù)后24 h撤除彈力繃帶并開始協(xié)助進(jìn)行床上運(yùn)動(dòng)，協(xié)助患者活動(dòng)患肢每日3次，對(duì)肌力較弱的患者給予被動(dòng)肢體活動(dòng)每日3次，被動(dòng)肢體按摩每日2次，防止下肢靜脈血栓形成。鼓勵(lì)患者術(shù)后48～72 h下床活動(dòng)，促進(jìn)早期恢復(fù)。每日行傷口換藥，用生理鹽水沖洗再用碘伏消毒。本組21例患者均未出現(xiàn)皮下血腫，下肢疼痛等感覺異常，未出現(xiàn)切口裂開、滲血、滲液、傷口感染等相關(guān)并發(fā)癥。

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