周玉石 付風林

河南省直第三人民醫(yī)院泌尿外科 鄭州 450006

輸尿管結石是泌尿外科常見疾病之一，隨著輸尿管鏡的臨床應用及操作技術的熟練，微創(chuàng)治療逐漸取代了以開放手術為主的治療方法［1］。2009 －02—2013 －06，我院應用經尿道輸尿管鏡直視下氣壓彈道碎石治療輸尿管結石，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組180例患者均為單側輸尿管結石，其中左側123例，右側57例。男145例，女35例;年齡18～76 歲，平均35.6 歲。中段結石83例、下段結石97例。結石直徑0.6～2 cm。體外震波碎石(ESWL)治療失敗5例。所有患者術前均行腹部彩超、泌尿系SCT、泌尿系平片及靜脈尿路造影檢查或者逆行插管造影。其中1例合并左腎重度積水，先行左腎造瘺，3個月后再次行輸尿管鏡取石成功。

1.2 方法 采用椎管內麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。采用國產輸尿管鏡，先觀察雙側輸尿管開口位置，為防止灌注泵壓力過大導致結石移位，我們采用18 號引流管人工注水的方法。先插入4 號輸尿管導管，順導管將輸尿管鏡進入輸尿管內，觀察輸尿管內情況，將輸尿管鏡進到結石下方，行氣壓彈道碎石術，較小結石可以一起取出，如有合并輸尿管息肉可以一并處理，術后均放置美國巴德公司5 號或者6 號輸尿管支架管，根據患者情況術后3周復查腹部平片后撥除。如果合并輸尿管狹窄或者大量息肉形成，3個月后拔出輸尿管支架管。

2 結果

180例患者165例輸尿管結石患者一次碎石成功，成功率91.66%。3例結石上移后體外碎石后結石排出，黏膜撕裂2例，黏膜下假道形成1例，輸尿管穿孔4例，1例輸尿管下端撕脫改為開放手術，行膀胱瓣代輸尿管成形術治愈，4例因輸尿管開口狹窄輸尿管鏡未能進入輸尿管改為開放手術取石，平均碎石時間(40.8 ±4.2)min。術后3～7 d 復查KUB 片，結石排盡率達95.3%。

3 討論

近年來泌尿系結石的發(fā)病率不斷增高，其中輸尿管結石最為多見。體外碎石成功率較低，以往多采用開放手術，輸尿管鏡技術其原理是在輸尿管鏡直視下將壓縮的空氣驅動碎石器手柄內的子彈體脈沖式撞擊結石，從而將結石擊碎，具有安全、高效、操作簡單、碎石效力較強、并發(fā)癥少等特點。

輸尿管結石容易在輸尿管狹窄處嵌頓或停留較長時間，刺激黏膜發(fā)生炎性增生反應形成息肉，肉芽組織可以嵌入結石縫隙產生包裹，使結石與輸尿管壁緊密相連，甚至在結石下方發(fā)生瘢痕形成，輸尿管壁增厚［1］。在處理輸尿管結石合并息肉或結石被息肉包裹時，若處理不當容易引起輸尿管黏膜撕裂或穿孔，國內趙永斌［2］等曾報道25例輸尿管鈥激光碎石致輸尿管穿孔原因分析，認為輸尿管壁息肉處理不當是導致輸尿管壁穿孔的主要原因之一。因此在處理輸尿管結石合并息肉或結石被息肉包裹時，應該在視野清晰的情況下先用鈥激光切除息肉充分顯露結石，再作碎石處理，碎石盡量從結石一側開始擊碎，若遇息肉小不影響碎石時，可不予切除息肉以減少術后輸尿管狹窄的機率;若遇嵌頓性結石應先從結石一側碎石打開通道后留置輸尿管導管或斑馬導絲，再處理剩余的結石，可以減少術中盲目性，減少輸尿管壁的損傷。必要時改為開放手術取石。

結石上移或者進鏡失敗是手術失敗的重要原因，也是經尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石中常見的問題之一。目前常用防止輸尿管結石上移的方法有頭高臀低位、取石籃、結石封堵器，術中應用速尿，這樣可以大大減少結石的上移等。輸尿管鏡氣壓彈道碎石術的主要并發(fā)癥是輸尿管損傷，包括術中急性輸尿管穿孔、撕脫、黏膜的損傷。術中發(fā)現(xiàn)輸尿管穿孔或撕脫，應立即停止手術，如穿孔發(fā)生在碎石前，可改開放手術，取石及修補穿孔，如碎石后發(fā)生穿孔，則應視穿孔大小，位置及尿液(灌注液)外滲的多少來決定是留置雙J 管治療還是開放修補手術。本組中有1例發(fā)生輸尿管下段撕脫傷，均發(fā)生在開展此項技術早期，因進鏡過度用力所致，教訓是慘痛的。因此在使用輸尿管鏡進行診治時，要求認真、準確、輕柔，任何操作不當都會導致手術失敗。輸尿管鏡氣壓彈道碎石處理輸尿管結石具有創(chuàng)傷小、成功率高、手術時間短、并發(fā)癥少等特點，是治療輸尿管中、下段結石首選方法，在治療輸尿管上段結石也是一種很好的方法。

［1］桑乾宏，任勝強，鄔旭明，等.輸尿管結石并發(fā)息肉的輸尿管鏡處理［J］.臨床泌尿外科雜志，2004，19(5):300 －301.

［2］趙永斌，胡衛(wèi)列，呂軍，等.輸尿管鏡下鈥激光碎石術中并發(fā)輸尿管穿孔原因及對策［J］. 中國內鏡雜志，2008，14:125－127.

［3］石兵，張少峰，羅茂華，等. 輸尿管腎鏡氣壓彈道碎石術中聯(lián)合應用真空吸引裝置的臨床效果(附52例報告)［J］.中華泌尿外科雜志，2003，4(24):257 －258.