張宗余 劉懷瑩 孔祥穎

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬連云港醫(yī)院 連云港 222000

隨著交通業(yè)及房地產(chǎn)業(yè)的日益發(fā)達(dá)，各種交通事故及工地傷患者逐年增多，外傷導(dǎo)致的四肢骨折中以小腿骨折居多，伴隨著各種高能量損傷逐漸增多，在所有開放性骨折中，小腿骨折所占比例居首，且多為粉碎性，同時(shí)合并嚴(yán)重的軟組織損傷，神經(jīng)及血管損傷，給治療帶來相當(dāng)大的難度，容易發(fā)生各種并發(fā)癥及后遺癥［1］。我科2009 －03—2012 －10 間采用外固定架聯(lián)合負(fù)壓封閉引流術(shù)(VSD)治療22例有嚴(yán)重軟組織損傷的小腿開放性骨折患者，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組伴有軟組織嚴(yán)重?fù)p傷的小腿開放性骨折患者22例中男14例，女8例;年齡25～71 歲，平均36.5 歲。致傷原因:交通事故傷15例，工地壓砸傷3例，機(jī)器輾壓傷4例。均為軟組織損傷嚴(yán)重的小腿粉碎性骨折，均為Gusti1oⅢ型，其中ⅢA 型16例，ⅢB 型6例。污染嚴(yán)重。創(chuàng)面7 cm×5 cm～19 cm×13 cm。受傷至手術(shù)時(shí)間3～7 h。

1.2 材料 (1)外固定支架:本組病例均使用單邊多功能外固定架，主要構(gòu)件為骨牽引針，連接桿(主要為碳素纖維)，夾鉗(包括針桿夾、桿桿夾等)，可根據(jù)需要任意組合。(2)VSD 敷料:為維斯第(VSD)敷料B 型(附帶專用沖洗管)，其成分為聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫，形同海綿，白色，質(zhì)地柔軟而富有彈性，抗張力性強(qiáng)，內(nèi)部含有多側(cè)孔引流管，附帶專用沖洗管可有效降低引流管的堵塞。半透性粘貼薄膜:為英國施樂輝公司生產(chǎn)的，具有單方向透氣功能的透明薄膜。(3)負(fù)壓引流源:選用中心負(fù)壓吸引。

1.3 手術(shù)方法 硬膜外或全身麻醉后，在積極的補(bǔ)液等對癥支持治療的基礎(chǔ)上，大量雙氧水，碘伏，滅滴靈，生理鹽水沖洗傷口，必要時(shí)脈壓沖洗槍沖洗，徹底清除創(chuàng)面中已失活的組織、異物，雜質(zhì)，直視下結(jié)合C 臂機(jī)透視復(fù)位骨折端，小的游離骨塊可用克氏針固定，如污染嚴(yán)重可予以去除，盡可能保留未游離的大塊碎骨片周圍軟組織，以免破壞骨片血運(yùn)，骨折斷端復(fù)位后應(yīng)用外固定支架固定，在骨折上下端各3～4 cm 處選擇穿針點(diǎn)，穿針處皮膚作小切口，使用電鉆鉆孔，將固定針擰入骨內(nèi)，貫穿對側(cè)骨皮質(zhì)，固定針相互平行且與骨縱軸垂直，每邊2 枚固定針，如活動(dòng)骨折端不穩(wěn)定，可根據(jù)需要再環(huán)形加用固定針，骨折復(fù)位滿意后，上外固定支架連接桿，旋緊固定螺栓。骨折固定后，修復(fù)損傷的血管，神經(jīng)，肌腱。根據(jù)創(chuàng)面面積大小、形狀，設(shè)計(jì)修剪VSD 敷料，把設(shè)計(jì)好的VSD 敷料加以縫合固定，使敷料完全覆蓋創(chuàng)面，如創(chuàng)面較深，須將VSD 敷料填充底部，不留死腔。酒精，生理鹽水擦干凈創(chuàng)面周圍皮膚，用具有生物透性粘貼薄膜封閉VSD 敷料。良好的密封是保證引流效果的關(guān)鍵，半透膜的覆蓋范圍應(yīng)包括創(chuàng)周健康皮膚3 cm 的范圍。根據(jù)需要用三通管將所有引流管合并為一個(gè)出口，引流管接負(fù)壓裝置，開放負(fù)壓。負(fù)壓引流裝置使用中心負(fù)壓吸引持續(xù)吸引，維持125～450 mm Hg負(fù)壓。

1.4 術(shù)后觀察 每天觀察負(fù)壓通暢狀況，引流量，有無引流管堵塞。觀察外固定支架有無松動(dòng)，釘?shù)烙袩o滲出，患肢末梢血運(yùn)及感覺運(yùn)動(dòng)。注意監(jiān)測生命體征，營養(yǎng)支持及抗感染等綜合治療。指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地患肢功能鍛煉。

2 結(jié)果

22例中14例患者經(jīng)一次VSD 引流術(shù)后創(chuàng)面肉芽組織新鮮、平坦，無膿性滲出及壞死組織，行中厚皮片植皮后創(chuàng)面痊愈;另5例部分創(chuàng)面仍有滲出物及壞死組織，經(jīng)二次清創(chuàng)，再次行VSD 引流術(shù)后7 d 達(dá)到植皮要求，予以自體中厚皮片植皮后創(chuàng)面痊愈。3例行第三次清創(chuàng)VSD 引流后創(chuàng)面達(dá)到閉合要求行植皮創(chuàng)面痊愈。所有病例術(shù)后骨折端無繼續(xù)分離移位，外固定支架無松動(dòng)，斷裂。經(jīng)術(shù)后8～12個(gè)月隨訪，創(chuàng)面愈合良好，膝踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，無骨折不愈合。

3 討論

小腿開放性骨折合并嚴(yán)重皮膚軟組織損傷是骨科臨床上經(jīng)常遇見的問題，往往皮膚缺損較大，創(chuàng)面污染較重，導(dǎo)致創(chuàng)面不能直接縫合，同時(shí)還要處理骨折問題，傳統(tǒng)的方法是跟骨牽引加反復(fù)換藥，創(chuàng)面容易感染，患者痛苦大，醫(yī)務(wù)人員工作量大，給治療帶來一定的難度，處理起來比較棘手。聯(lián)合使用外支架與VSD 很好的解決了這個(gè)問題。

3.1 聯(lián)合使用外支架與VSD 的優(yōu)點(diǎn) 開放性骨折處理的關(guān)鍵是徹底清創(chuàng)，使開放污染的傷口轉(zhuǎn)變?yōu)榻咏鼰o菌的創(chuàng)面，防止感染，力爭創(chuàng)口迅速閉合，將開放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折，從而為組織修復(fù)和骨折治療創(chuàng)造有利條件［2］。而骨折的有效固定和血液供應(yīng)是影響骨折愈合的兩大重要因素，其中軟組織損傷是影響骨折血液供應(yīng)的主要因素。對于合并嚴(yán)重軟組織損傷的小腿骨折的處理，難點(diǎn)在于骨和軟組織的損傷同時(shí)進(jìn)行修復(fù)。而聯(lián)合使用兩者，能夠使其相互取長補(bǔ)短，既穩(wěn)定了骨折，又加快了創(chuàng)面愈合，減少感染幾率。外固定架可自由選擇幾何構(gòu)型、材料類型以及鋼針和體外連接桿的數(shù)目，能實(shí)現(xiàn)四肢開放性骨折的穩(wěn)定固定;同時(shí)具有創(chuàng)傷小，手術(shù)失血少，操作簡單;對骨的血供破壞少，對軟組織覆蓋干擾小;根據(jù)需要對骨折斷端施加壓力、牽伸力和中和力，加壓與延長隨意調(diào)整;允許骨折上下關(guān)節(jié)早期活動(dòng)，有助于改善血循環(huán)，減輕組織腫脹，促進(jìn)骨折愈合和傷肢功能恢復(fù)等特點(diǎn)。VSD 全方位引流去除了壞死組織等細(xì)菌培養(yǎng)基和創(chuàng)傷后受損組織的毒性分解產(chǎn)物，減少機(jī)體組織對毒性產(chǎn)物的重吸收，避免二次打擊所致的“失控的全身炎癥反應(yīng)”，阻斷病理反應(yīng)鏈，防止MODS 的啟動(dòng)。另外VSD 促進(jìn)肉芽組織生長和加快創(chuàng)面愈合，減少感染，為骨質(zhì)的血運(yùn)重建和骨折的愈合提供條件［3］。

3.2 聯(lián)合使用外支架與VSD 的注意事項(xiàng) (1)徹底清刨:清創(chuàng)是基礎(chǔ)，VSD 引流不能代替清創(chuàng)，盡量徹底清除創(chuàng)面內(nèi)的失活壞死組織，雜質(zhì)，如果清創(chuàng)不徹底，存留壞死組織，術(shù)后有可能脫落堵塞引流管或者殘存在原位，妨礙新生肉芽組織的生長，不利于創(chuàng)面的愈合。(2)預(yù)防引流管的堵塞:VSD 引流管易發(fā)生堵塞現(xiàn)象是因?yàn)橐鞴芄軓捷^細(xì)，所以引流物易沉積于管壁，另外有些感染創(chuàng)面，炎性分泌物多，創(chuàng)面滲出物中含大量蛋白質(zhì)，膠體含量高，液體黏稠，其黏滯系數(shù)大［4］。我們應(yīng)用的是VSD 敷料B型(附帶專用沖洗管)，避免了A 型VSD 經(jīng)引流管沖洗而造成逆行感染的可能。我們的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)后通過VSD 自帶的沖洗管通道接靜脈輸液器24h 持續(xù)緩慢生理鹽水500 ml 加慶大霉素24 萬U 沖洗引流。如果出現(xiàn)引流管堵塞，可暫時(shí)用自帶夾子夾閉引流管，關(guān)閉負(fù)壓，通過沖洗通道注入雙氧水或生理鹽水浸泡30 min 后開通負(fù)壓，放開夾子，引流管堵塞問題一般可解決。(3)負(fù)壓的調(diào)節(jié):我們的經(jīng)驗(yàn)是一般手術(shù)結(jié)束的第一個(gè)24 h內(nèi)，負(fù)壓維持在150 mm Hg 左右為宜(要看到引流管管型，VSD敷料緊縮塌陷)，防止手術(shù)剛結(jié)束后負(fù)壓太大引起創(chuàng)面內(nèi)的持續(xù)出血，24 h 后維持在250 mm Hg 左右。目前醫(yī)院內(nèi)的負(fù)壓源多為中心負(fù)壓，其負(fù)壓值不穩(wěn)定，因此需經(jīng)常觀察調(diào)節(jié)穩(wěn)定負(fù)壓。(4)外固定支架的使用:考慮到后期行植皮或皮瓣移植等修復(fù)手術(shù)，在使用過程中應(yīng)及時(shí)調(diào)整各部件的位置，以便于開展修復(fù)手術(shù)治療。粉碎性骨折時(shí)對較小的骨折片塊尤其是無組織附著者，單用外固定器無法維持其正常的位置，利用有限內(nèi)固定物如克氏針或者皮質(zhì)螺釘輔助固定骨折片是必要的［5］，如小骨折塊污染嚴(yán)重，可予以去除。骨折段波及范圍較大、骨折粉碎嚴(yán)重尤其是骨端粉碎性骨折者給予跨關(guān)節(jié)固定，注意后期關(guān)節(jié)功能鍛煉。安裝和使用過程中肢體腫脹時(shí)注意皮膚與體外連接桿的距離，及時(shí)作出調(diào)整，避免壓迫皮膚造成壞死。外固定支架容易出現(xiàn)松動(dòng)、針道感染等并發(fā)癥，需要密切觀察，出現(xiàn)異常隨時(shí)處理。(5)其他:對此類患者應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，并注意其電解質(zhì)的平衡。

4 結(jié)論

外固定架聯(lián)合VSD 處理合并嚴(yán)重軟組織損傷的小腿開放性骨折，使兩者的優(yōu)勢得到充分的發(fā)揮和互補(bǔ)，在早期急診手術(shù)即能施行，實(shí)現(xiàn)骨折和軟組織損傷早期同期處理，能有效固定骨折，創(chuàng)面封閉引流安全有效，縮短病程，降低感染、骨不連等發(fā)生率，是合并皮膚軟組織缺失、壞死或感染的小腿開放性骨折早期治療的理想選擇，且患者住院時(shí)間明顯縮短，降低了醫(yī)療費(fèi)用，容易操作，值得臨床推廣。

［1］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:1 446 －1 469.

［2］陳孝平. 外科學(xué)［M］. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:933－935.

［3］魯波勇，吳剛，祝少博.外固定架聯(lián)合負(fù)壓封閉引流術(shù)急診處理嚴(yán)重軟組織損傷的小腿骨折［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2010，12(3):244 －246.

［4］周維俊，賈靜.應(yīng)用沖洗防止VSD 負(fù)壓引流管堵管的觀察及護(hù)理［J］.四川醫(yī)學(xué)，2011，32(12):2 025 －2 026.

［5］Katsenis D，Dendrinos G，Kouris A，et al. Combination of fine wire fixation and limited internal fixation for high－energy tibial plateau fractures:functional results at minimum 5 －year follow－up［J］.J Orthop Trauma，2009，23(7):493 －501.