桑建新 劉世興 張俊杰 宋朝華

河南安陽(yáng)縣第三人民醫(yī)院 安陽(yáng) 455133

股骨頸骨折是老年人最常見(jiàn)的骨折，非手術(shù)治療及內(nèi)固定治療極易發(fā)生骨不愈合、股骨頭缺血性壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，目前通常采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療［1］。2010 －10—2012 －10，我科采用人工股骨頭置換術(shù)治療30例高齡股骨頸骨折患者，近期效果滿(mǎn)意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例股骨頸骨折患者中男11例，女19例，年齡70～85 歲;均為單側(cè)股骨頸骨折，右股骨頸骨折20例，左股骨頸骨折10例;頭下型18例，經(jīng)頸型10例，基底型2例;新鮮骨折27例，陳舊性骨折3例;致傷原因:摔傷25例，車(chē)禍傷5例。其中24例患者合并高血壓、高血脂、冠心病或糖尿病等內(nèi)科常見(jiàn)疾病。受傷至手術(shù)時(shí)間為3～20 d。

1.2 治療方法 入院后行患肢皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，進(jìn)行心肺功能及全身狀況評(píng)估，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)入內(nèi)科積極治療，具體措施:對(duì)有消化道出血、消化道潰瘍病史以及大手術(shù)后的患者，應(yīng)用奧美拉唑40 mg 靜脈注射預(yù)防發(fā)生應(yīng)激性潰瘍;對(duì)服用糖皮質(zhì)激素或明確有腎上腺皮質(zhì)功能不全的患者，手術(shù)時(shí)應(yīng)給予應(yīng)激劑量的激素;術(shù)前1周停用阿司匹林以及含有利血平的降壓藥物;積極排除手術(shù)禁忌癥，將身體情況調(diào)整至能耐受麻醉和手術(shù)的水平采用硬膜外麻醉或全身麻醉，患者側(cè)臥位，患側(cè)在上，患髖屈曲45°，取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，順臀大肌纖維方向分開(kāi)，向上牽開(kāi)臀中肌，向下?tīng)块_(kāi)股方肌，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋，自外旋肌群附著點(diǎn)部分結(jié)扎切斷，顯露關(guān)節(jié)囊，“T”形切開(kāi)，充分顯露股骨頭、頸及基底部，保留股骨距1.0～1.5 cm，用擺鋸截骨，取出股骨頭，清理髖臼，選擇小于股骨頭直徑約1 mm 的假體;開(kāi)口器開(kāi)髓后用髓腔挫擴(kuò)髓并充分沖洗，將髓腔積血、積液拭干，髓腔內(nèi)放置骨栓，在髓腔深處插一細(xì)塑料管，作為排氣減壓用，放入成團(tuán)早期骨水泥，確定前傾角，安裝假體柄，維持加壓，直至骨水泥完全固化，安放雙動(dòng)頭假體，復(fù)位后各方向活動(dòng)確認(rèn)無(wú)脫位現(xiàn)象，生理鹽水沖洗切口，置負(fù)壓引流管引流，逐層關(guān)閉。術(shù)后仰臥位，兩下肢間放置外展支架，置患肢于外展中立位，避免屈曲內(nèi)旋動(dòng)作，防止髖關(guān)節(jié)脫位;注意觀察負(fù)壓引流管的引流量，若大于300 ml 時(shí)，暫時(shí)夾閉引流管，1～1.5 h 后再松開(kāi)，必要時(shí)可考慮輸血糾正，24 h 引流量少于50 ml 時(shí)，即可拔除引流管;術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染1周左右，應(yīng)用低分子肝素鈣或利伐沙班，麻醉清醒后行股四頭肌等長(zhǎng)收縮、踝關(guān)節(jié)伸屈、深呼吸等鍛煉，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞;24～48 h 后復(fù)查血常規(guī)、生化，注意低蛋白及電解質(zhì)紊亂等;術(shù)后1周左右可在床邊坐起及扶雙拐下地行走，2周開(kāi)始外展肌鍛煉。

2 結(jié)果

本組30例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為50～80 min，術(shù)中出血量150～400 ml，輸血量為2～4 U，術(shù)后引流量為100～400 ml，1例下肢深靜脈血栓形成，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。本組患者均獲隨訪，時(shí)間12～24個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能按Harris 評(píng)分:優(yōu)17例，良9例，中4例，優(yōu)良率86.67%。隨訪期間X 線片未見(jiàn)假體松動(dòng)、下沉，無(wú)感染、關(guān)節(jié)脫位。

3 討論

老年股骨頸骨折是骨科常見(jiàn)病，骨折不愈合率、股骨頭壞死率高達(dá)10%和10%～25%［2］，股骨頸骨折的治療方法較多，至今仍無(wú)絕對(duì)合適的治療方法，非手術(shù)治療及內(nèi)固定治療均需要長(zhǎng)期臥床休息，易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至部分高齡患者因長(zhǎng)期臥床尚為等到骨折愈合就因出現(xiàn)多器官衰竭死亡。因此，在選擇治療方法時(shí)，應(yīng)充分考慮患者年齡、骨折部位、移位程度、全身狀況、骨折時(shí)間、患者及家屬的意愿和術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)等情況后再做出決定。對(duì)于身體條件差、對(duì)活動(dòng)要求不高且預(yù)期壽命短、不能耐受大手術(shù)者，選擇人工股骨頭置換是合適的［3］。

雙極人工股骨頭在單極人工股骨頭的基礎(chǔ)上增加一個(gè)摩擦界面，可提供更好的功能和活動(dòng)范圍，它有兩個(gè)活動(dòng)中心，第二中心承受及中和全部作用力的70%左右，有利于減少髖臼關(guān)節(jié)面磨損，使術(shù)后疼痛、假體松動(dòng)及下沉率減少［4］，骨水泥型雙極人工股骨頭置換術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、時(shí)間短，術(shù)后1周左右可下地活動(dòng)，能夠迅速恢復(fù)患肢功能，減少肌萎縮，減少了老年人由于長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥，也避免了內(nèi)固定帶來(lái)的骨折不愈合，股骨頭壞死等問(wèn)題。

注意事項(xiàng):(1)術(shù)前進(jìn)行心肺功能及全身狀況評(píng)估，積極治療內(nèi)科基礎(chǔ)性疾病，調(diào)整至能耐受麻醉和手術(shù)的水平;(2)截骨時(shí)保留股骨距1.0～1.5 cm，股骨頸外側(cè)皮質(zhì)修整至大粗隆基底部，安放股骨假體時(shí)注意恢復(fù)10～15°的前傾角度;(3)注入骨水泥時(shí)，應(yīng)給于一定量的糖皮質(zhì)激素(地塞米松15～20 mg)，快速輸液，監(jiān)測(cè)血壓，及時(shí)處理骨水泥反應(yīng)引起的低血壓;(4)注意髓腔積血、積液的清理和骨水泥的正確使用，應(yīng)在成團(tuán)早期注入股骨髓腔并安放股骨假體，以防術(shù)后假體松動(dòng)的發(fā)生;(5)術(shù)中注意保護(hù)臀中肌，若臀中肌損傷，易引起髖關(guān)節(jié)脫位;(6)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，無(wú)菌操作，規(guī)范使用抗菌藥物，預(yù)防感染;(7)術(shù)后運(yùn)用低分子肝素鈣或利伐沙班等抗凝藥物治療，積極康復(fù)鍛煉，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成;(8)注意保持患肢外展中立位，避免屈曲內(nèi)旋動(dòng)作，防止髖關(guān)節(jié)脫位;(9)術(shù)后繼續(xù)治療內(nèi)科基礎(chǔ)性疾病，盡早讓患者下床活動(dòng)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

本組患者均采用骨水泥型雙極人工股骨頭置換治療，術(shù)后臥床時(shí)間短、并發(fā)癥少、能早期下床活動(dòng)、功能恢復(fù)快，改善生活質(zhì)量，近期療效滿(mǎn)意。

［1］黃杰，黃英，劉瑾.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與人工股骨頭置換術(shù)治療老年移位性股骨頸骨折療效比較［J］. 臨床骨科雜志，2012，15(6):681 －683.

［2］楊振忠，楊明.股骨頸骨折幾種治療方法的隨訪觀察［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，29(6):521 －523.

［3］田園.內(nèi)固定與假體置換治療老年股骨頸骨折157例［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2011，38(14):82 －83.

［4］鄭季南，方鈞，陳敏葵，等.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折［J］. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28(2):140－141.