孫煒琪 劉錦屏 秦良光 張懷軍

1) 江蘇連云港市第一人民醫(yī)院心臟外科 連云港 222000 2) 北京阜外心血管病醫(yī)院心臟外科 北京 100037

Lillehei 等［1］于1964年率先采用保留瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后左心功能恢復(fù)良好，低心排和左心室破裂發(fā)生率明顯降低，但因臨床上對(duì)是否保留瓣下結(jié)構(gòu)以及保留程度存在分歧。二十世紀(jì)九十年代隨著人們對(duì)二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)、瓣環(huán)與左心室壁之間在解剖和生理上相互關(guān)系深入認(rèn)識(shí)，發(fā)現(xiàn)左心室正常舒縮功能的維持有賴于二尖瓣環(huán)－乳頭肌結(jié)構(gòu)的連續(xù)性，保留二尖瓣后葉及瓣下結(jié)構(gòu)以保留左心室收縮結(jié)構(gòu)的完整對(duì)術(shù)后左心功能的維持、存活率和活動(dòng)能力的改善有重要作用。2007 －02 －2013 －02，我們共完成保留二尖瓣后瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)310例，現(xiàn)將診治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者310例中男112例，女188例，年齡17～74 歲，平均(48.3 ±19.2)歲。均明確診斷為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄。主要癥狀為靜息或活動(dòng)后心悸、氣喘、胸悶，部分伴腹水及下肢水腫。合并其他系統(tǒng)疾病，其中高血壓病史24例，糖尿病史11例，陳舊性腦梗死19例。合并中度以上三尖瓣反流者255例，合并中度以上主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全103例，心電圖檢查示:273例合并心房顫動(dòng)。術(shù)前心功能分級(jí)(NYHA)I 級(jí)33例，II 級(jí)119例，III 級(jí)126例，IV 級(jí)32例。胸部X 線片示:心胸比率0.53～0.80(0.60 ±0.12)。心臟超聲心動(dòng)圖示:左心室舒張末直徑(LVEDD)(58.5 ±9.7)mm，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)0.53 ±0.05。大于50 歲患者術(shù)前均行冠狀動(dòng)脈造影檢查，合并冠心病24例。

1.2 手術(shù)方法 全組均采用靜吸復(fù)合全麻，體外循環(huán)(CPB)全部采用膜式氧合器。所有患者均采用胸骨正中切口徑路。升主動(dòng)脈及上、下腔靜脈插管進(jìn)行體外循環(huán)。體外循環(huán)降溫至鼻咽溫28℃左右，經(jīng)升主動(dòng)脈根部灌注含血冷心肌停搏液。若并存主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，則切開升主動(dòng)脈根部，經(jīng)冠狀動(dòng)脈開口順行灌含血冷心肌停搏液，心包腔置冰屑降溫。擬行雙瓣置換患者經(jīng)右上肺靜脈根部置左房引流管行左心房引流，經(jīng)右心房－房間隔切口顯露二尖瓣，自前瓣12 點(diǎn)處距瓣環(huán)3 mm 處切開，將前瓣切口沿瓣環(huán)向兩側(cè)延伸至前、后交界。于二尖瓣前、后兩交界處切除前瓣葉及瓣下腱索，保留后瓣葉范圍視瓣葉鈣化及腱索、乳頭肌攣縮融合程度而定，若后瓣葉無明顯鈣化，腱索、乳頭肌攣縮融合輕微，則予全部保留，如程度嚴(yán)重，盡量保留瓣下幾根主要的腱索及與之相連的瓣膜組織，切除多余、細(xì)小腱索和嚴(yán)重融合攣縮的腱索及相關(guān)瓣葉，徹底清除后瓣葉的鈣化結(jié)節(jié)，選用型號(hào)合適的人工瓣，用2 －0Prolene 線自6 點(diǎn)開始連續(xù)縫合，從左房面進(jìn)針，左室面出針，經(jīng)“紅白交界”，再?gòu)谋Ａ舻暮蟀耆~游離緣3 mm 處進(jìn)針，左房面出針，最后縫至人工瓣膜縫合環(huán)上，使后瓣瓣葉折疊縫合于瓣環(huán)和人工瓣膜縫合環(huán)之間，不影響植入瓣膜瓣葉的開放，縫合完畢于12 點(diǎn)處打結(jié)，采用測(cè)瓣器檢查人工瓣膜的啟閉功能。主動(dòng)脈阻斷時(shí)間34～120 min，平均(61 ±23)min;體外循環(huán)時(shí)間43～160 min，平均(76 ±29)min。術(shù)后引流量186～873 ml;平均(455 ±126)ml。同期行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)103例，三尖瓣成形術(shù)255例，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)18例，血栓清除+ 左心耳縫閉術(shù)89例，無術(shù)中死亡病例。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 手術(shù)后早期發(fā)生并發(fā)癥14例，其中二次開胸止血1例，低心排血量綜合癥4例，腦部并發(fā)癥2例，肺部感染3例，腎功能不全1例，切口感染2例，III 度房室傳導(dǎo)阻滯1例。術(shù)后早期死亡2例，死亡率為0.65%，均為低心排血量綜合癥。

2.2 隨訪情況 術(shù)后隨訪6個(gè)月～6年，術(shù)后6個(gè)月胸片示:心胸比率0.50～0.69(0.53 ±0.04)。心臟超聲心動(dòng)圖示:左心室舒張末 直 徑(LVEDD)(50. 3 ± 9. 5)mm，左 心 室 射 血 分 數(shù)(LVEF)0.58 ±0.06，無瓣周漏，人工瓣功能良好，各指標(biāo)明顯優(yōu)于術(shù)前。術(shù)后1年后心功能I 級(jí)253例，Ⅱ級(jí)57例，生活質(zhì)量良好。

3 討論

Cruz 等［2］研究證實(shí)，左心室肌、乳頭?。獍戥h(huán)的連續(xù)性對(duì)左心室收縮功能的平均相關(guān)作用分別為66.5%和30.6%。因此保留瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)更有利于術(shù)后LVEF 的改善［3］，而且保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)防止了乳頭肌的損傷，避免左室后壁縱行襻狀支持結(jié)構(gòu)的破壞，保存了左心室在舒縮時(shí)對(duì)室壁張力的調(diào)節(jié)功能，消除了左心室后壁與室間隔的矛盾運(yùn)動(dòng)，防止左室過度擴(kuò)張，從而減少低心排綜合征、后瓣環(huán)撕裂和左心室破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，降低了手術(shù)的死亡率，同時(shí)保留后瓣的二尖瓣置換術(shù)盡可能地保存了心臟纖維支架結(jié)構(gòu)，避免其破壞，有利于心肌重構(gòu)和心功能恢復(fù)，對(duì)改善遠(yuǎn)期心功能有重要意義［4］。文獻(xiàn)報(bào)告［5－6］完全不保留瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換患者，術(shù)后低心排綜合征發(fā)生率與病死率明顯高于保留者，遠(yuǎn)期療效低于保留者。保留全部二尖瓣裝置與保留后瓣及其瓣下裝置的術(shù)后心功能恢復(fù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［7］。本組610例病人均為二尖瓣狹窄病變，因風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄的病理變化主要表現(xiàn)為二尖瓣環(huán)及瓣下結(jié)構(gòu)攣縮、纖維化增厚、鈣化、融合，手術(shù)中必須根據(jù)瓣葉、腱索及乳頭肌的攣縮、纖維化、鈣化病變情況決定全部還是部分保留二尖瓣后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)，對(duì)于鈣化病灶必須徹底清除［8］，多余、細(xì)小的腱索必須徹底切除后才能植入合適的人工瓣，不可勉強(qiáng)保留全部后瓣葉，否則有術(shù)后“卡瓣”情況發(fā)生的可能，也增加瓣周漏發(fā)生可能。瓣膜置換術(shù)后應(yīng)仔細(xì)檢查瓣膜開放情況，軸部側(cè)面瓣葉有無瓣下組織阻擋，單葉蝶瓣大口要對(duì)著室間隔，必要時(shí)適當(dāng)調(diào)整瓣葉開口方向，避免發(fā)生瓣下結(jié)構(gòu)影響瓣葉正?；顒?dòng)導(dǎo)致瓣膜功能障礙。

［1］Lillehei CW，Levy MJ，Bonnabeau RC.Mitral valve replacement with preservation of papillary muscles and chordae tendineae［J］.Thorac Cardiovasc Surg，1964，47:532 －543.

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［8］焦國(guó)慶，肖明第，林雷，等.保留二尖瓣后瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)［J］. 上海醫(yī)學(xué). 2008，31:391－393.