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310例保留后瓣的二尖瓣人工瓣置換術(shù)的臨床分析

2014-04-01 01:36:28孫煒琪劉錦屏秦良光張懷軍
河南外科學(xué)雜志 2014年1期
關(guān)鍵詞:腱索乳頭肌瓣葉

孫煒琪 劉錦屏 秦良光 張懷軍

1) 江蘇連云港市第一人民醫(yī)院心臟外科 連云港 222000 2) 北京阜外心血管病醫(yī)院心臟外科 北京 100037

Lillehei 等[1]于1964年率先采用保留瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù),發(fā)現(xiàn)術(shù)后左心功能恢復(fù)良好,低心排和左心室破裂發(fā)生率明顯降低,但因臨床上對(duì)是否保留瓣下結(jié)構(gòu)以及保留程度存在分歧。二十世紀(jì)九十年代隨著人們對(duì)二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)、瓣環(huán)與左心室壁之間在解剖和生理上相互關(guān)系深入認(rèn)識(shí),發(fā)現(xiàn)左心室正常舒縮功能的維持有賴于二尖瓣環(huán)-乳頭肌結(jié)構(gòu)的連續(xù)性,保留二尖瓣后葉及瓣下結(jié)構(gòu)以保留左心室收縮結(jié)構(gòu)的完整對(duì)術(shù)后左心功能的維持、存活率和活動(dòng)能力的改善有重要作用。2007 -02 -2013 -02,我們共完成保留二尖瓣后瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)310例,現(xiàn)將診治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者310例中男112例,女188例,年齡17~74 歲,平均(48.3 ±19.2)歲。均明確診斷為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄。主要癥狀為靜息或活動(dòng)后心悸、氣喘、胸悶,部分伴腹水及下肢水腫。合并其他系統(tǒng)疾病,其中高血壓病史24例,糖尿病史11例,陳舊性腦梗死19例。合并中度以上三尖瓣反流者255例,合并中度以上主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全103例,心電圖檢查示:273例合并心房顫動(dòng)。術(shù)前心功能分級(jí)(NYHA)I 級(jí)33例,II 級(jí)119例,III 級(jí)126例,IV 級(jí)32例。胸部X 線片示:心胸比率0.53~0.80(0.60 ±0.12)。心臟超聲心動(dòng)圖示:左心室舒張末直徑(LVEDD)(58.5 ±9.7)mm,左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)0.53 ±0.05。大于50 歲患者術(shù)前均行冠狀動(dòng)脈造影檢查,合并冠心病24例。

1.2 手術(shù)方法 全組均采用靜吸復(fù)合全麻,體外循環(huán)(CPB)全部采用膜式氧合器。所有患者均采用胸骨正中切口徑路。升主動(dòng)脈及上、下腔靜脈插管進(jìn)行體外循環(huán)。體外循環(huán)降溫至鼻咽溫28℃左右,經(jīng)升主動(dòng)脈根部灌注含血冷心肌停搏液。若并存主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,則切開升主動(dòng)脈根部,經(jīng)冠狀動(dòng)脈開口順行灌含血冷心肌停搏液,心包腔置冰屑降溫。擬行雙瓣置換患者經(jīng)右上肺靜脈根部置左房引流管行左心房引流,經(jīng)右心房-房間隔切口顯露二尖瓣,自前瓣12 點(diǎn)處距瓣環(huán)3 mm 處切開,將前瓣切口沿瓣環(huán)向兩側(cè)延伸至前、后交界。于二尖瓣前、后兩交界處切除前瓣葉及瓣下腱索,保留后瓣葉范圍視瓣葉鈣化及腱索、乳頭肌攣縮融合程度而定,若后瓣葉無明顯鈣化,腱索、乳頭肌攣縮融合輕微,則予全部保留,如程度嚴(yán)重,盡量保留瓣下幾根主要的腱索及與之相連的瓣膜組織,切除多余、細(xì)小腱索和嚴(yán)重融合攣縮的腱索及相關(guān)瓣葉,徹底清除后瓣葉的鈣化結(jié)節(jié),選用型號(hào)合適的人工瓣,用2 -0Prolene 線自6 點(diǎn)開始連續(xù)縫合,從左房面進(jìn)針,左室面出針,經(jīng)“紅白交界”,再?gòu)谋A舻暮蟀耆~游離緣3 mm 處進(jìn)針,左房面出針,最后縫至人工瓣膜縫合環(huán)上,使后瓣瓣葉折疊縫合于瓣環(huán)和人工瓣膜縫合環(huán)之間,不影響植入瓣膜瓣葉的開放,縫合完畢于12 點(diǎn)處打結(jié),采用測(cè)瓣器檢查人工瓣膜的啟閉功能。主動(dòng)脈阻斷時(shí)間34~120 min,平均(61 ±23)min;體外循環(huán)時(shí)間43~160 min,平均(76 ±29)min。術(shù)后引流量186~873 ml;平均(455 ±126)ml。同期行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)103例,三尖瓣成形術(shù)255例,冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)18例,血栓清除+ 左心耳縫閉術(shù)89例,無術(shù)中死亡病例。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 手術(shù)后早期發(fā)生并發(fā)癥14例,其中二次開胸止血1例,低心排血量綜合癥4例,腦部并發(fā)癥2例,肺部感染3例,腎功能不全1例,切口感染2例,III 度房室傳導(dǎo)阻滯1例。術(shù)后早期死亡2例,死亡率為0.65%,均為低心排血量綜合癥。

2.2 隨訪情況 術(shù)后隨訪6個(gè)月~6年,術(shù)后6個(gè)月胸片示:心胸比率0.50~0.69(0.53 ±0.04)。心臟超聲心動(dòng)圖示:左心室舒張末 直 徑(LVEDD)(50. 3 ± 9. 5)mm,左 心 室 射 血 分 數(shù)(LVEF)0.58 ±0.06,無瓣周漏,人工瓣功能良好,各指標(biāo)明顯優(yōu)于術(shù)前。術(shù)后1年后心功能I 級(jí)253例,Ⅱ級(jí)57例,生活質(zhì)量良好。

3 討論

Cruz 等[2]研究證實(shí),左心室肌、乳頭?。獍戥h(huán)的連續(xù)性對(duì)左心室收縮功能的平均相關(guān)作用分別為66.5%和30.6%。因此保留瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)更有利于術(shù)后LVEF 的改善[3],而且保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)防止了乳頭肌的損傷,避免左室后壁縱行襻狀支持結(jié)構(gòu)的破壞,保存了左心室在舒縮時(shí)對(duì)室壁張力的調(diào)節(jié)功能,消除了左心室后壁與室間隔的矛盾運(yùn)動(dòng),防止左室過度擴(kuò)張,從而減少低心排綜合征、后瓣環(huán)撕裂和左心室破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,降低了手術(shù)的死亡率,同時(shí)保留后瓣的二尖瓣置換術(shù)盡可能地保存了心臟纖維支架結(jié)構(gòu),避免其破壞,有利于心肌重構(gòu)和心功能恢復(fù),對(duì)改善遠(yuǎn)期心功能有重要意義[4]。文獻(xiàn)報(bào)告[5-6]完全不保留瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換患者,術(shù)后低心排綜合征發(fā)生率與病死率明顯高于保留者,遠(yuǎn)期療效低于保留者。保留全部二尖瓣裝置與保留后瓣及其瓣下裝置的術(shù)后心功能恢復(fù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]。本組610例病人均為二尖瓣狹窄病變,因風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄的病理變化主要表現(xiàn)為二尖瓣環(huán)及瓣下結(jié)構(gòu)攣縮、纖維化增厚、鈣化、融合,手術(shù)中必須根據(jù)瓣葉、腱索及乳頭肌的攣縮、纖維化、鈣化病變情況決定全部還是部分保留二尖瓣后瓣及瓣下結(jié)構(gòu),對(duì)于鈣化病灶必須徹底清除[8],多余、細(xì)小的腱索必須徹底切除后才能植入合適的人工瓣,不可勉強(qiáng)保留全部后瓣葉,否則有術(shù)后“卡瓣”情況發(fā)生的可能,也增加瓣周漏發(fā)生可能。瓣膜置換術(shù)后應(yīng)仔細(xì)檢查瓣膜開放情況,軸部側(cè)面瓣葉有無瓣下組織阻擋,單葉蝶瓣大口要對(duì)著室間隔,必要時(shí)適當(dāng)調(diào)整瓣葉開口方向,避免發(fā)生瓣下結(jié)構(gòu)影響瓣葉正?;顒?dòng)導(dǎo)致瓣膜功能障礙。

[1]Lillehei CW,Levy MJ,Bonnabeau RC.Mitral valve replacement with preservation of papillary muscles and chordae tendineae[J].Thorac Cardiovasc Surg,1964,47:532 -543.

[2]Cruz MC,Warns CA.Accessory mistral valve leaflet[J].Heart Valley Dies,2009,9,(6):791 -793.

[3]閆恒宇,谷春久,安君,等.保留瓣下結(jié)構(gòu)二尖瓣置換術(shù)的臨床效果[J].中華胸心血管外科雜志,2004,20(1):39 -40.

[4]王炳青,崔振學(xué),陳夢(mèng)苒.54例重癥心臟瓣膜病的外科治療[J].中國(guó)心血管病研究雜志,2007,5(3):195 -197.

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[6]劉秀倫,彭鴻靈,陽晉.保留與不保留二尖瓣結(jié)構(gòu)的瓣膜置換效果觀察之Meta 分析[J]. 中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2009,13(24):4 77l-4 774,4778.

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[8]焦國(guó)慶,肖明第,林雷,等.保留二尖瓣后瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)[J]. 上海醫(yī)學(xué). 2008,31:391-393.

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