朱相提

河南睢縣中醫(yī)院普外科 睢縣 476900

膽囊結(jié)石一直是外科最常見的疾病之一，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，對于本病，手術(shù)通常是最徹底的方法。目前膽囊切除術(shù)對于本病的治療是得到大多數(shù)醫(yī)生的認(rèn)可的，但切除膽囊后所導(dǎo)致的生理功能紊亂也是無法避免的，例如術(shù)后消化不良，腹脹［1］等;微創(chuàng)保膽內(nèi)鏡取石手術(shù)是一項創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快的新技術(shù)。而我科近年來采用保留膽囊下取結(jié)石的方法治療膽囊結(jié)石，能最大限度的降低并發(fā)癥的發(fā)生，組織損傷小，術(shù)后隨訪0.5～3年，療效確切，現(xiàn)將治療體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組為2010 －01—2013 －01 間我科收治的100例經(jīng)彩超證實的膽囊結(jié)石患者(單發(fā)者68例，多發(fā)者32例)，其中男66例、女44例;年齡34～64 歲，平均(48.2 ±3.6)歲;結(jié)石直徑21～24 mm，術(shù)前均經(jīng)彩超或MRCP 確定膽管內(nèi)無結(jié)石，膽囊壁厚＜4 mm，且無明顯急性膽囊炎表現(xiàn)，均有強(qiáng)烈保膽愿望。

1.2 手術(shù)方法 插管全麻成功后患者取平臥位，消毒鋪巾后，取臍上緣切口長約1 cm，插入氣腹針，建立人工氣腹后置入5 mm Trocar，插入腹腔鏡查看膽囊4周情況，在腹腔鏡觀察下沿膽囊底部體表投影處皮膚做縱型切口長約3 cm，依次切開各層組織進(jìn)腹并置入10 mm Trocar，使用膽囊抓取鉗將膽囊底部牽出體外，直視下于膽囊底部做小切口約1.5 cm 并插入膽道鏡，查看結(jié)石位置，在膽道鏡輔助下插入網(wǎng)籃將結(jié)石套牢，一一取出，確認(rèn)無殘留結(jié)石，膽囊管通暢，膽汁自膽囊管開口處反流良好，即所謂“黃色飄帶征”后，抽出膽道鏡，采用1 －0 微喬線縫合膽囊切口，還納膽囊于腹腔內(nèi)，腹腔鏡再次確認(rèn)膽囊周圍無明顯出血無膽漏后，排除腹腔內(nèi)氣體，依次退出Trocar，皮膚切口以可吸收縫線作皮內(nèi)縫合。

2 結(jié)果

本組100例患者手術(shù)均獲成功，手術(shù)時間53～92 min，平均(68.2 ±12.6)min，患者手術(shù)后24 h 內(nèi)均可下床活動，術(shù)后3～4 d 出院。術(shù)后無出血、腹瀉、膽漏、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生，隨訪6個月～2年，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

3 討論

對于膽囊結(jié)石患者，施行膽囊切除術(shù)是較為傳統(tǒng)的治療方法，因其切除膽囊，徹底消除了膽囊結(jié)石形成的根基，長久以來被大多數(shù)外科醫(yī)師認(rèn)可，但切除膽囊后而來的并發(fā)癥也是顯而易見的，例如進(jìn)食后飽脹、消化不良及返流性胃炎等等，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，且膽囊切除后易導(dǎo)致膽總管結(jié)石、結(jié)腸癌發(fā)生率增加［2］。隨著微創(chuàng)膽道鏡的問世，為解決膽囊切除后并發(fā)癥問題提供了支持［3］。近年來我們采用微創(chuàng)內(nèi)鏡直視下保留膽囊取石術(shù)應(yīng)用于臨床，通過術(shù)后隨訪及影像學(xué)檢查，效果明顯。膽囊具有儲存，濃縮肝臟分泌的膽汁，可將肝臟分泌的稀薄膽汁濃縮30 倍，在人體進(jìn)食高脂飲食后，膽囊收縮分泌足量膽汁供消化需要，如膽囊缺失后，稀薄的肝膽汁則不能供應(yīng)消化需要，則出現(xiàn)脂肪瀉，飽脹，甚至出現(xiàn)食物返流，由肝臟分泌的初級膽汁酸大量分泌入腸道，生成的次級膽汁酸可刺激結(jié)腸形成結(jié)腸癌，大量文獻(xiàn)報道，膽囊切除后結(jié)腸癌的發(fā)生率明顯增高［4］。另外，國外研究發(fā)現(xiàn)膽囊切除術(shù)后發(fā)生Oddis 擴(kuò)約肌運動及收縮功能障礙發(fā)生率顯著增高。而對于一些并發(fā)膽囊炎的患者，由于膽囊周邊粘連較重，術(shù)中操作困難，游離膽囊三角時容易損傷膽管，有研究稱膽囊切除術(shù)膽管損傷率在2%［5］，因此，膽囊對于機(jī)體生理機(jī)能的維持是很重要的。保膽取石術(shù)的優(yōu)點在于能夠保留膽囊的情況下將結(jié)石盡數(shù)去除，即解決了結(jié)石隱患，也不影響生理機(jī)能，且微創(chuàng)的應(yīng)用大大降低了患者的痛苦，減少治療時間，經(jīng)過近2年對出院患者的隨訪，認(rèn)為療效滿意。同時手術(shù)前要嚴(yán)格把握患者的手術(shù)指征，即影像學(xué)檢查診斷為膽囊結(jié)石;膽囊顯影其功能良好;手術(shù)中能徹底取凈結(jié)石，膽囊管通暢者;并結(jié)合膽囊炎、膽囊周圍粘連情況，確保保膽的同時能保留膽囊的生理功能，否則保膽也就失去意義。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.6 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:568 －569.

［2］張寶善.關(guān)于膽囊結(jié)石治療的爭論［J］.中國醫(yī)刊，2007，42(5):2 －5.

［3］韓天權(quán)，崔巍，張圣道.膽石形成機(jī)制基礎(chǔ)與臨床研究［J］.中國用外科雜志，2009，29(7):599 －602.

［4］王野，趙宜仁.膽囊切除術(shù)與結(jié)腸癌的關(guān)系［J］.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2002，38(1 B):83 －84.

［5］張寶善.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2002，8(7 B):2 －3.