嚴(yán) 梁 顧 玲 何建平 郭 峰

1)云南會(huì)澤縣中醫(yī)院 會(huì)澤 654200 2)昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 昆明 650031 3)昆明醫(yī)科大學(xué)臨床技能中心 昆明 650500

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy ，LC)治療良性膽囊疾病因痛苦小、恢復(fù)時(shí)間快等優(yōu)點(diǎn)臨床被越來(lái)越多患者接受。但文獻(xiàn)報(bào)道LC 術(shù)后膽漏的發(fā)生率0.14%～0.29%［1］，對(duì)患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生嚴(yán)重影響。引起LC 后膽漏的常見(jiàn)原因包括肝外膽管損傷、副肝管損傷、膽囊管殘端漏，迷走膽管損傷和膽囊床毛細(xì)膽管滲漏等。積極預(yù)防、早期診斷和合理治療是防治LC 術(shù)后膽漏的重要措施，回顧性分析2010 －09—2013 －09間我科對(duì)經(jīng)LC 術(shù)后5例膽漏患者的臨床相關(guān)資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)膽漏患者5例中男4例，女1例，年齡25～57 歲。術(shù)前診斷:急性膽囊炎1例，膽囊息肉1例，慢性膽囊炎并膽囊結(jié)石3例?；颊呔蟹秶坏鹊木窒扌?、彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，術(shù)后1 d 從腹腔引流管、傷口瘺道引流出膽汁＞100 ml 或術(shù)后3 d 持續(xù)膽汁引流出。依據(jù)患者手術(shù)史、臨床表現(xiàn)、B 超檢查、肝下間隙的引流管引流的膽汁量和診斷性腹腔穿刺等膽漏診斷成立［2］。

1.2 方法 實(shí)施治療前均明確患者膽漏位置、手術(shù)過(guò)程、術(shù)后膽漏量及持續(xù)時(shí)間等情況，1例迷走膽管損傷患者和1例毛細(xì)膽管滲漏患者，給予延長(zhǎng)腹腔小網(wǎng)膜孔引流管放置時(shí)間，嚴(yán)密觀察并保持引流通暢等措施。1例膽總管電燒傷者行膽總管探查、T 形管引流術(shù);1例肝外膽管損傷者行膽管空腸Roux －Y 吻合術(shù);1例膽囊管鈦夾脫落者殘端予以可吸收縫線(xiàn)結(jié)扎、腹腔沖洗并行腹腔引流術(shù)。

2 結(jié)果

經(jīng)上述治療后5例患者均獲痊愈，隨診3～6個(gè)月，未出現(xiàn)其他繼發(fā)膽管并發(fā)癥發(fā)生病例，復(fù)查血常規(guī)、超聲、肝功能等相關(guān)檢查未見(jiàn)明顯異常病例。

3 討論

LC 膽管損傷機(jī)制復(fù)雜多樣，且膽囊疾病常導(dǎo)致嚴(yán)重炎性反應(yīng)，同時(shí)膽囊三角解剖關(guān)系變異導(dǎo)致此類(lèi)疾病術(shù)中發(fā)現(xiàn)率低，術(shù)后臨床表現(xiàn)不典型，引起診斷和治療的延誤［3］。外科手術(shù)預(yù)防膽漏發(fā)生的方法是多環(huán)節(jié)的，概括起來(lái)不外乎術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)中仔細(xì)操作、術(shù)后完善處理三個(gè)層面［4］。回顧5例膽漏發(fā)生的原因:(1)術(shù)中Calot 三角粘連嚴(yán)重解剖不清，誤將膽總管或肝總管當(dāng)作膽囊管，予以橫斷造成了損傷。(2)急性膽囊炎時(shí)，膽囊管水腫嚴(yán)重，尤其是結(jié)石嵌頓于膽囊頸部時(shí)，膽囊管短而粗常出現(xiàn)夾閉不完全，或水腫消退后鈦夾夾閉不緊造成脫落。(3)解剖變異，迷走膽管分布。(4)手術(shù)時(shí)機(jī)把握，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道:急性膽囊炎宜在發(fā)病72 h 內(nèi)，超過(guò)應(yīng)先予抗炎對(duì)癥處理待炎癥消退后再行手術(shù)治療［5］。正確掌握LC 手術(shù)指征及中轉(zhuǎn)手術(shù)指征。正確解剖Calot 三角，遵循“鈍性分離”和“貼膽囊壁分離”原則。處理膽囊三角時(shí)應(yīng)注意走行其中的一切管道，尤其是迷走膽管。重視熱電效應(yīng)造成的膽管損傷。術(shù)中仔細(xì)檢查術(shù)野，急性炎癥期以及術(shù)中處理不滿(mǎn)意的患者常規(guī)放置腹腔引流管，以便觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽漏。膽漏一旦發(fā)生，應(yīng)及時(shí)建立或保持外引流通暢，排除積血、積液、積膿或異物，準(zhǔn)確觀察引流液的性狀和量［6］。對(duì)于LC 術(shù)中放置腹腔引流發(fā)現(xiàn)膽漏患者，在引流量較少、無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)的情況下嚴(yán)密觀察患者癥狀及膽漏量變化。必要時(shí)行ERCP、PTC、B 超等檢查明確并發(fā)膽漏原因及膽管是否有損傷等情況，如膽道無(wú)損傷、無(wú)梗阻，膽漏?？勺杂Ｈ绯霈F(xiàn)典型的腹膜炎體征、黃疸或輔助檢查提示膽管損傷可能需及時(shí)再次手術(shù)明確膽漏原因。

綜上所述，術(shù)前準(zhǔn)確判斷病情、把握手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)中操作規(guī)范、注意解剖變異、術(shù)后縝密觀察和及時(shí)對(duì)癥治療是防治LC 術(shù)后膽漏和改善預(yù)后的重要措施。

［1］朱江帆.普通外科內(nèi)鏡手術(shù)學(xué)［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001:278 －280.

［2］王炳煌.腹腔鏡膽囊切除膽管損傷［J］.中華肝膽外科雜志，2005，15(3):11 －13.

［3］劉俊，張維康，劉紹斌. 膽囊切除術(shù)后膽漏25例診治體會(huì)［J］.腹部外科，2008，21(2):80 －81.

［4］張學(xué)功，李洪波，李志宏，等.肝膽手術(shù)后膽漏的原因及預(yù)防［J］.齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2005，20(3):236.

［5］夏中平，黃宏斌.膽囊切除致膽管損傷原因探討及處理［J］.肝膽外科雜志，2009，17(4):285 －287.

［6］葛玉明，顧玲，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)膽漏11例分析［J］.河南外科學(xué)雜志，2013，19(1):16 －17.