趙繼才

廣西南寧市第九人民醫(yī)院胃腸肛腸外科 南寧 530000

胃癌是消化系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，好發(fā)于40～60 歲男性。目前，胃癌主要治療手段包括腔鏡內(nèi)鏡治療、化療、生物免疫治療、放療、中醫(yī)中藥或中西醫(yī)結(jié)合治療，但外科根治性切除術(shù)仍是唯一治愈手段。2006 －12—2009 －12，我們對(duì)32例胃癌患者行全胃切除術(shù)，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組32例患者中男24例，女8例。年齡30～72 歲，中位年齡53 歲。臨床癥狀:上腹部隱痛不適伴飽脹、食欲減退20例、消瘦存貧血8例、低蛋白血癥5例?；颊呔?jīng)組織活檢確診為胃癌。腫瘤部位:胃體15例、賁門(mén)胃底部6例、胃竇部癌侵及胃體和胃小彎6例、革袋樣胃癌5例。據(jù)1998年UICC胃癌TNM 分期標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ期3例、Ⅱ期15例、Ⅲ期12例、Ⅳ期2例病理類(lèi)型:高分化腺癌11例、中分化腺癌9例、低分化腺癌8例、黏液腺癌2例、印戒細(xì)胞癌2例。

1.2 手術(shù)方法 32例患者均行根治性的胃切除手術(shù)，采用全麻，29例經(jīng)腹手術(shù)，3例為胸腹聯(lián)合切口手術(shù)。上腹正中繞臍切口，應(yīng)用管狀吻合器，使切緣距癌緣＞3～5 cm;全部手術(shù)以D2淋巴結(jié)清掃為標(biāo)準(zhǔn)，聯(lián)合臟器切除4例，其中有3例為脾切除，1例膽囊切除。在消化道的重建采用食管空腸端側(cè)吻合加空腸間Braum 吻合方式。食管與空腸吻合均使用吻合器。

2 結(jié)果

本組術(shù)后未出現(xiàn)死亡病例，其中25例恢復(fù)良好，2～3周后痊愈出院;7例出現(xiàn)并發(fā)癥(21.86%)，肺部感染3例，胸腔積液1例，膈下感染1例，返流性食管炎1例，粘連性腸梗阻1例。均經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀緩解，平均住院(22 ±2.11)d，本組隨訪28例，術(shù)后1、3、5年生存率分別75.0%，42.6%和21.2%。

3 討論

3.1 胃癌全切術(shù)適應(yīng)證 近年隨著監(jiān)護(hù)水平、安全麻醉方式劑圍手術(shù)期處理和手術(shù)技巧不斷提高［1］，以及臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，使根治性胃切除手術(shù)的死亡率降低。但應(yīng)嚴(yán)格掌握胃癌全切術(shù)適應(yīng)證:(1)胃癌胃壁內(nèi)浸潤(rùn)比較廣泛，如累及全胃的較大腫瘤、彌漫浸潤(rùn)性胃癌、廣泛浸潤(rùn)的早期胃癌;(2)對(duì)于腫瘤部分和(或)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，如胃上部癌累及ML 區(qū)者，或胃上部癌伴有幽門(mén)上下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，胃體部癌累及U 及L 區(qū)者伴有顯著的賁門(mén)左右淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例［2］;(3)癌腫局限于一個(gè)區(qū)但其他區(qū)有癌前病變，如重度萎縮性胃炎、胃黏膜重度不典型增生;(4)多灶、主癌及副癌灶分別位于胃的遠(yuǎn)近兩端者或侵及整個(gè)胃小彎者。

3.2 營(yíng)養(yǎng)支持 胃癌患者由于消化道受累，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減少、免疫功能低下，微量元素和維生素缺乏，易發(fā)生手術(shù)切口愈合不良，甚至裂開(kāi)，感染率增加，腸功能恢復(fù)緩慢，對(duì)化療不耐受等并發(fā)癥使患者對(duì)手術(shù)及綜合治療的耐受性下降，成為手術(shù)死亡及并發(fā)癥發(fā)生的主要原因之一。我們對(duì)術(shù)前體重下降和低蛋白血癥患者術(shù)前給予1周腸外營(yíng)養(yǎng)支持，積極改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能，術(shù)中放置FKJ 管，術(shù)后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有促進(jìn)內(nèi)臟蛋白合成、增強(qiáng)免疫功能、減輕創(chuàng)傷應(yīng)急反應(yīng)，促進(jìn)胃腸激素與免疫球蛋白的釋放、改善腸黏膜的滲透性、維護(hù)腸黏膜屏障功能，從而有效的避免因影響不良而導(dǎo)致的吻合口不能很好的愈合的情況。同時(shí)腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入后，又可增加腸道的血流量，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)等功能恢復(fù)［3］。

3.3 消化道重建方式 對(duì)消化道進(jìn)行重建應(yīng)考慮使患者應(yīng)該具備正常的消化道的生理功能，且能夠維持自身的營(yíng)養(yǎng)狀況，并能夠保證正常的生活質(zhì)量，本組全部行食管空腸袢式吻合加空腸側(cè)側(cè)(Braun)吻合，通過(guò)空腸代胃來(lái)使患者的進(jìn)食量更加符合原有食量，提高患者生活質(zhì)量，攝入足夠熱量，以利于預(yù)防吸收不良和體質(zhì)量減輕，臨床效果理想。

3.4 全胃切除并發(fā)癥及防治措施 胃癌患者由于消化道受累，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減少、免疫功能低下，且經(jīng)過(guò)全麻和手術(shù)創(chuàng)傷、切口疼痛和臥床時(shí)間長(zhǎng)，極易發(fā)生各種并發(fā)癥，本組術(shù)后7例出現(xiàn)并發(fā)癥(21.86%)，故圍術(shù)期應(yīng)注意:(1)嚴(yán)格按照無(wú)菌的原則進(jìn)行操作，保護(hù)好切口，術(shù)后使用廣譜抗菌藥，防止腹腔與肺部感染，對(duì)于反流性食管炎患者，應(yīng)避免使用甲硝唑、水楊酸制劑等保護(hù)胃黏膜，并適時(shí)輔以加強(qiáng)胃腸排空蠕動(dòng)類(lèi)藥物等;(2)術(shù)中操作動(dòng)作規(guī)范輕柔，避免損傷其它臟器及組織，術(shù)后沖洗腹腔干凈，防止術(shù)后腸粘連;(3)吻合口縫合要可靠，使用吻合器吻合要手工加強(qiáng)固定，保證吻合口良好血運(yùn)和無(wú)張力;(4 預(yù)防吻合口漏可進(jìn)行暫時(shí)性胃腸外營(yíng)養(yǎng)，術(shù)中置FKJ 管，術(shù)后可推注或滴營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，糾正貧血、低蛋白血癥，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，避免營(yíng)養(yǎng)不良而影響吻合口的愈合，避免吻合口過(guò)小，縫閉系膜、重建消化道注意腸管的方向［4］。同時(shí)對(duì)無(wú)并發(fā)癥患者術(shù)后第7d 開(kāi)始化療，使用5 －氟尿嘧啶、奧沙利鉑、亞葉酸鈣方案，該方案療效確切，不良反應(yīng)輕微，可提高手術(shù)治愈率、延長(zhǎng)生存期、改善生活質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)胃癌患者施行全胃切除術(shù)，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和積極作好圍手術(shù)期處理，手術(shù)以D2 淋巴結(jié)清掃為標(biāo)準(zhǔn)，消化道重建采用吻合器和食管空腸端側(cè)吻合加空腸間Braum 吻合，術(shù)后早期開(kāi)始規(guī)范化療，是減少并發(fā)癥、提高療效、改善預(yù)后的關(guān)鍵。

［1］官斌，王昌波.改良袢式代胃術(shù)在胃癌全胃切除術(shù)中的應(yīng)用［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2009，31(12):1 831 －1 832.

［2］DiLeo A，Pedrazzani C，Bonfiglio M，et al. Surperextended lym－ph－aden ectomy (D4)in the treatment of gastric adencarinoma.Min－erva Chir，2002，57(5):641 －647.

［3］Kaide SS，Wang L，Kamada M.Antisperm antibodiesarg associated with infertility :properties and encoding genes of tget an tigens.Proc Soc Exp BiolMed，2000，224(3):123 －132.

［4］劉作金，劉長(zhǎng)安，龔建平，等.間置空腸代胃與Roux－en－Y吻合法消化道重建對(duì)患者生存質(zhì)量影響的研究［J］.實(shí)用外科雜志，2005，25 (7):34.