唐宗富 賴萬強(qiáng) 朱高勇 蔡瑞強(qiáng)

廣西壯族自治區(qū)賀州市人民醫(yī)院普外科 賀州 542800

從2001年羅健［1］等報(bào)道腔鏡甲狀腺手術(shù)，其在中國的發(fā)展已有12年的歷史了，目前甲狀腺手術(shù)已經(jīng)進(jìn)入成熟期，部分醫(yī)院已取代傳統(tǒng)開放手術(shù)成為甲狀腺良性結(jié)節(jié)的首選術(shù)式［2］。但由于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)治療復(fù)發(fā)率高，術(shù)后并發(fā)癥多，切除范圍仍存在爭議。我們從2011 －08—2013 －02 共完成40例腔鏡雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫次全切除術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前彩超及CT 診斷甲狀腺雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)性腫大;(2)參考2005年制定的《腔鏡甲狀腺手術(shù)規(guī)范》［3］，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫直徑＜5 cm;(3)術(shù)中快速冰凍切片排除惡性。入選40例病例中男4例，女36例，年齡18～48 歲，平均31 歲，病理診斷雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

1.2 手術(shù)方法 全部采用氣管插管全麻，平臥分腿位，頭高腳低30°，頭部頭圈固定，不墊頸肩，術(shù)者站在患者兩腿間，經(jīng)典胸乳徑路。在胸前壁兩乳頭連線中點(diǎn)切開1.5 cm 切口達(dá)胸前深筋膜，在此間隙往甲狀腺方向倒三角形注入腎素生理鹽水(1 mg腎上腺素配500 ml 生理鹽水)，通過雙乳平面連線中點(diǎn)的胸骨處做15 mm 切口，至深筋膜層，用分離棒多次穿刺、分離皮下，建立置管通道及部分空間。穿刺10 mm Trocar，置入30°10 mm 腔鏡，注入CO2，壓力維持在6～8 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)。分別于左、右乳暈上緣做5 mm 切口，用血管鉗分離皮下疏松結(jié)締組織，斜向甲狀腺方向穿刺5 mm Trocar 作主操作孔及副操作孔，使用超能剪腔鏡直視下建立頸胸前皮下間隙空間，上方達(dá)甲狀軟骨，兩側(cè)達(dá)胸鎖乳突肌外側(cè)，在環(huán)狀軟骨水平用1.5 mm 克氏針橫向穿過皮瓣(6～7 cm)，并用懸吊架吊起，關(guān)閉氣源，完成免氣腹手術(shù)操作空間。穿刺套排氣孔接負(fù)壓持續(xù)吸引，并在10 mm Trocar 邊另放入吸引術(shù)中備用。使用超能剪切開頸白線，嚴(yán)格囊內(nèi)顯露雙側(cè)甲狀腺，在氣管前用超能剪切斷峽部(如有錐狀葉一并切除)，切斷甲狀腺懸韌帶，頸前肌群貫穿縫吊一針作頸外牽引，充分顯露腺體。使用國產(chǎn)超能剪不阻斷腺體血供下行甲狀腺次全切除術(shù):在囊內(nèi)顯露腺體時(shí)，僅剪斷甲狀腺中靜脈，其他進(jìn)入腺體的血管均不剪斷，而是采用保留腺體周邊真被膜薄層正常腺體組織(厚約3 mm，甚至僅保留真被膜薄層)的方法，用超能剪按甲狀腺外側(cè)→下極→上極→內(nèi)側(cè)的步驟逐一剪切或凝切腺體組織，將病變腺體組織整塊剪除剝出。遇到甲狀腺創(chuàng)面出血用雙極鉗止血即可。同樣方法行對(duì)側(cè)葉次全切除。剩余正常腺體總量約10 g 左右。術(shù)中不常規(guī)顯露喉返神經(jīng)及甲狀旁腺。標(biāo)本置入標(biāo)本袋取出，清洗創(chuàng)面，確認(rèn)無滲血后鏡下可吸收線間斷縫合頸白線。放置引流，拆除懸吊器的克氏針及Trocar，縫合切口。

2 結(jié)果

本組手術(shù)平均時(shí)間150 min，術(shù)中出血量平均40 ml，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例，術(shù)后無聲音嘶啞及飲水嗆咳，無口周麻木及手足抽搐癥狀，無頭痛、嘔吐或煩躁不安等腦水腫顱內(nèi)壓增高并發(fā)癥，無術(shù)后出血積液或壞死。術(shù)后24 h，48 h 及術(shù)后1周檢查血清鈣正常，甲狀腺功能正常。全部病例隨訪6～18個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、甲狀腺/甲狀旁腺功能減退等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

3 討論

3.1 處理好手術(shù)產(chǎn)生的煙霧［4］本組免氣腹懸吊是通過頸部懸吊加頸外縫線牽引等建立的操作空間，呈漏斗狀設(shè)計(jì)，避免胸前壁皮下過度分離，創(chuàng)傷少，降低術(shù)后皮瓣下積液或皮瓣壞風(fēng)險(xiǎn)。且操作空間寬大恒定，通過Trocar 排氣孔連接負(fù)壓持續(xù)吸引，能及時(shí)排出手術(shù)產(chǎn)生煙霧，術(shù)野更加清晰。尤其觀察孔可以同時(shí)置入吸引器，遇出血時(shí)不必考慮吸引造成頸部空間塌陷的問題，不必頻繁更換器械。腔鏡甲狀腺次全切除術(shù)時(shí)間相對(duì)較長，免氣腹可以避免CO2吸收形成的高碳酸血癥及避免頸部靜脈受壓致頭部血流回流障礙產(chǎn)生的腦水腫及顱內(nèi)壓升高癥。更避免因甲狀腺中靜脈等破裂引發(fā)的氣體栓塞等嚴(yán)重后果。本組病例無1例出現(xiàn)術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。

3.2 腺體剪切器械要求較高 (1)止血、凝血功能好;(2)操作靈活;(3)精細(xì)切割組織能力強(qiáng)，切割后原位組織結(jié)構(gòu)仍保留完好;(4)精細(xì)切割的熱傳導(dǎo)損傷小;(5)無振蕩傳導(dǎo)損傷;(6)同時(shí)兼?zhèn)淝懈?、止血功能。超聲刀雖然具有強(qiáng)大的功能，也是目前腔鏡甲狀腺手術(shù)最常用的器械，但王東［5］等報(bào)道超聲刀具有一定的熱傳導(dǎo)及震蕩傳導(dǎo)傷，認(rèn)為超聲刀距離喉返神經(jīng)、甲狀旁腺的安全距離應(yīng)＞5 mm。這樣不利于精細(xì)甲狀腺手術(shù)，而國產(chǎn)超能剪則具備上述優(yōu)勢(shì)［6］，完全達(dá)到剪切保留甲狀腺薄層組織的要求，尤其在喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)、甲狀旁腺保護(hù)等方面顯示出其強(qiáng)大的優(yōu)勢(shì)。

3.3 雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)方式爭議 邵堂雷［7］等認(rèn)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫從病變開始就是整個(gè)腺體的病理改變，且可演變?yōu)榧卓汉蛺鹤?，主張雙側(cè)全切除。但甲狀腺全切除術(shù)后必定出現(xiàn)甲狀腺功能減退，須終生服用甲狀腺素藥物替代治療?？诜に靥娲委熆赡芤鸾^經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松、心臟肥大、心房顫動(dòng)等不良后果［8］，給患者帶來經(jīng)濟(jì)上負(fù)擔(dān)的同時(shí)還有心理生理上的影響。沈康年［9］認(rèn)為雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫極為常見，絕大多數(shù)仍為良性，發(fā)生癌變的危險(xiǎn)不大，結(jié)合我國國情，目前仍以腺葉次全切除術(shù)為主要手術(shù)方式，筆者持同樣觀點(diǎn)。我們不阻斷腺體血供的甲狀腺次全切除操作技巧，嚴(yán)格遵循囊內(nèi)操作技術(shù)，并保留進(jìn)入腺體的血供，在甲狀腺外科和固有被膜之間顯露腺體，借助腔鏡放大功能和國產(chǎn)超能剪優(yōu)勢(shì)，術(shù)野清晰，可做到精細(xì)化被膜解剖［10］，即緊靠甲狀腺真被膜解剖，避免喉返神經(jīng)、甲狀旁腺損傷。病理檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多呈向心性生長，且多中心性［11］，手術(shù)能保留正常腺體多限于真被膜薄層，且腔鏡手術(shù)不能直接觸摸找到病灶，也不易根據(jù)甲狀腺的硬度判斷正常腺體或結(jié)節(jié)，簡單保留某一區(qū)域的甲狀腺次全切除容易殘留結(jié)節(jié)，增加術(shù)后假性復(fù)發(fā)率，我們通過保留腺體真被膜薄層的操作不但解決這方面困惑，且易控制腺體殘留量，張少銳［12］等通過臨床驗(yàn)證，保留腺體7～10 g 即可達(dá)到生理需要量。另外，不阻斷腺體血供，能保證殘留腺體有充足血運(yùn)，從而保證殘留腺體術(shù)后不會(huì)因缺血壞死等功能減退。腔鏡甲狀腺手術(shù)是否常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，王存川等［13］認(rèn)為良性病變不主張常規(guī)顯露，筆者持同樣觀點(diǎn)。本組病例無1例出現(xiàn)術(shù)后甲狀腺功能減退或甲狀旁腺功能減退，亦未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

本次研究表明，通過嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥，選擇合適腔鏡設(shè)備，改進(jìn)手術(shù)操作技巧，熟悉甲狀腺局部解剖知識(shí)并具備嫻熟的腔鏡操作能力，腔鏡結(jié)節(jié)性甲狀腺腫次全切除術(shù)安全可行，達(dá)到開放手術(shù)相同甚至更好療效。

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