蔣書亭

河南中牟縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 中牟 451450

急性腦膨出為重型顱腦損傷術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床處理棘手，為術(shù)后早期死亡常見原因，2007 －03—2013 －03，我科收治重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出患者21例，現(xiàn)就其發(fā)生原因及處理方法報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出患者21例中男15例，女6例，年齡17～61 歲，平均36.5 歲，其中交通事故傷14例，墜落傷6例，打擊傷1例，受傷至入院時(shí)間35 min～4 h，GCS 評分6～7 分9例，3～5 分12例，深昏迷8例，中度昏迷9例，淺昏迷4例，單側(cè)瞳孔散大17例，雙側(cè)瞳孔散大19例，頭顱CT 檢查均有中線移位及顱內(nèi)血腫，硬腦膜下血腫18例，硬腦膜外血腫10例，腦內(nèi)血腫8例，混合型血腫3例，腦疝形成16例，其中中線移位≥1 cm 者9例，＜1 cm 者7例;合并顱骨骨折12例，四肢骨折9例、骨盆骨折5例、血?dú)庑?例、創(chuàng)傷性休克4例、腹內(nèi)臟器損傷3例。

1.2 治療方法 急診全麻下行顱內(nèi)血腫清除、去大骨瓣減壓手術(shù)治療，20%露醇快速靜滴結(jié)合過度換氣降低顱內(nèi)壓，骨窗要足夠低，盡量暴露前中顱窩底，解除側(cè)裂靜脈回流壓迫，硬膜下血腫者先于顳部鉆孔釋放部分未凝血腫降低顱內(nèi)壓，“十”字型挑開硬膜，釋放血腫內(nèi)部分積血，血腫清除時(shí)避免腦組織移位過大、過快，硬膜打開或硬膜下血腫清除過程中腦組織膨出，腦搏動(dòng)減弱或消失，皮層彌漫性小點(diǎn)狀滲血灶，立即快速靜滴20%甘露醇250 ml、過度通氣，加大丙泊酚用量控制收縮壓90 mm Hg(1 mm Hg =0.133 kPa)左右，每次時(shí)間≤3 min，反復(fù)數(shù)次至腦膨出減輕消失，腦膨出未減輕者探查同側(cè)、對側(cè)腦內(nèi)血腫，經(jīng)處理仍無法關(guān)顱者，可切除部分膨出非功能區(qū)腦組織。

2 結(jié)果

術(shù)中急性腦膨出主要原因?yàn)檫t發(fā)性顱內(nèi)血腫13例(61.9%)，其中同側(cè)腦內(nèi)血腫6例，對側(cè)硬腦膜外血腫2例，對側(cè)硬腦膜下血腫3例，對側(cè)腦內(nèi)血腫2例;急性彌漫性腦腫脹4例(19.0%)，外傷性大面積腦梗死2例(9.5%);廣泛性腦挫裂傷1例(4.8);嚴(yán)重腦組織缺血缺氧1例(4.8);經(jīng)對腦膨出原因綜合處理后均關(guān)顱成功。術(shù)后給予綜合治療，格拉斯哥預(yù)后(GOS)標(biāo)準(zhǔn)評定，患者存活11例(52.4%)，其中良好4例，中、重殘3例，輕殘3例，植物生存1例;死亡10例(47.6%)，分別死于嚴(yán)重原發(fā)性腦干損傷、大面積腦梗死、多器官功能衰竭、嚴(yán)重多發(fā)傷等。

3 討論

重型顱腦損傷患者機(jī)體處于高血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，神經(jīng)功能調(diào)節(jié)紊亂，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失，腦血管急性擴(kuò)張，顱內(nèi)壓急劇升高。遲發(fā)型顱內(nèi)血腫、急性腦水腫、廣泛性腦挫裂傷、外傷性腦梗死及低血壓性腦灌注不足為急性腦膨出主要誘發(fā)因素，可加重腦組織缺血、缺氧及壞死，預(yù)后極差，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確判斷危險(xiǎn)因素，針對性預(yù)防，及時(shí)處理。

術(shù)中遲發(fā)性血腫產(chǎn)生與壓力填塞效應(yīng)的減輕或消除有關(guān)，腦內(nèi)挫傷小血管、橋靜脈、板障骨折及破損硬膜動(dòng)脈極易出血，因術(shù)前顱內(nèi)高壓及腫脹腦組織壓迫出血較少，壓力填塞效應(yīng)驟然減輕消失，破損血管及板障迅速出血，多于同側(cè)腦內(nèi)、對側(cè)硬腦膜下、硬膜外及腦內(nèi)形成遲發(fā)性血腫，引發(fā)急性腦膨出。重度顱腦損傷后腦疝形成、嚴(yán)重腦缺血缺氧、大面積外傷性腦梗死等可致腦水腫加重，引發(fā)急性腦膨出，顱腦CT 中線明顯移位而血腫占位效應(yīng)小，同側(cè)基底池、環(huán)池、三腦室及側(cè)腦室受壓或消失，腦組織密度較高者急性腦腫脹可能較大，術(shù)中硬膜張力高、腦搏動(dòng)差提示腦膨出發(fā)生可能，應(yīng)盡可能降低顱內(nèi)壓，以免腦組織瞬間疝出并嵌頓。

術(shù)中注意患者頭部位置擺放，以免顱內(nèi)靜脈回流障礙引起腦缺血及血管痙攣，應(yīng)用脫水藥物、過度通氣降低顱內(nèi)壓，逐步切開硬腦膜減壓，清除血腫及碎裂腦組織，深部血腫清除應(yīng)準(zhǔn)確定位，盡可能減少深部組織干擾，出現(xiàn)腦膨出時(shí)立即控制性降壓，常用方法為加大丙泊酚用量，能收縮腦血管，減少腦血流量，降低顱內(nèi)壓，抑制腦組織代謝，有一定的腦保護(hù)作用，將收縮壓控制在60～90 mm Hg，2～3 min 后恢復(fù)至原水平，反復(fù)數(shù)次直至腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能恢復(fù)，及時(shí)保護(hù)與處理膨出腦組織，腦膨出進(jìn)行性加重者應(yīng)用術(shù)中超聲檢查了解遲發(fā)血腫部位，在無顱骨干擾情況下接近CT 表現(xiàn)，及時(shí)下一步手術(shù)［1］。酌情選擇對側(cè)開顱減壓及雙側(cè)平衡開顱減壓，患者預(yù)后可明顯優(yōu)于術(shù)后復(fù)查CT再行對側(cè)開顱減壓者［2］。

大面積外傷性腦梗死多見于年輕患者，表現(xiàn)為腦組織表面蒼白、搏動(dòng)減弱或消失，腦組織膨出不明顯者可行內(nèi)減壓術(shù)及顳肌貼覆術(shù)，去大骨瓣減壓術(shù)可有效改善預(yù)后［3］。經(jīng)脫水、過度通氣、控制性降壓等處理無效者，可清除挫裂額顳葉腦組織后方考慮膨出腦組織切除，邊關(guān)顱邊切除膨出腦組織［4］，切忌強(qiáng)行關(guān)顱。術(shù)后給予綜合治療，可提高療效。

術(shù)前準(zhǔn)確評估、術(shù)中準(zhǔn)確判斷并及時(shí)處理，為重度顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出有效防治措施，可減低致殘及死亡率，改善患者預(yù)后。

［1］楊杰，肖鋒，袁小兵，等.動(dòng)態(tài)超聲觀察在術(shù)中急性腦膨出圍手術(shù)期的應(yīng)用研究［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9(2):196－197.

［2］趙聿雪，田亞民.重型顱腦損傷術(shù)中腦膨出多種處理方法的回顧性分析［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2009，14(6):365－367.

［3］Tsitsopoulos P，Tobieson L，Enblad P，et al. Surgical treatment of patien－ts with unilateral cerebellar infarcts;clinical outcome and nostic factors［J］. Acta Neurochir，2011，153 (10):2 075－2 083.

［4］Losiniecki A，Shutter L. Management of traumatic brain injury［J］.Curr Treat Neural，2010，12(2):142 －154.