李 宏

(簡陽市人民醫(yī)院泌尿外科，四川 簡陽 641400)

目前，對于輸尿管上段結(jié)石多采用體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL)或逆行輸尿管鏡取石術(shù)(retrograde ureteral lithotomy,URL)治療[1]。輸尿管上段嵌頓性結(jié)石由于發(fā)生部位偏高，接近腎盂或腎盂輸尿管連接處，且常伴有尿路梗阻、輸尿管狹窄及扭曲變形、腎功能不全等，采用ESWL或URL治療效果多不理想[2]。本研究采用微創(chuàng)經(jīng)皮輸尿管鏡治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年3月至2013年3月來簡陽市人民醫(yī)院就診的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者98例，患者入院后經(jīng)詢問病史、體格檢查及影像學(xué)檢查確診為輸尿管上段嵌頓性結(jié)石。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①多普勒超聲提示一側(cè)腎和(或)輸尿管積液結(jié)石或近端存在中度以上的腎積水，或腎盂靜脈造影檢查提示造影劑無法通過結(jié)石部位；②結(jié)石以下部位輸尿管發(fā)生扭曲或狹窄；③結(jié)石部位或以下輸尿管局部息肉形成；④結(jié)石停留在輸尿管內(nèi)超過8周，結(jié)石最大徑>1.0 cm；以上標(biāo)準(zhǔn)至少符合其中2項。98例患者中，52例采用微創(chuàng)經(jīng)皮輸尿管鏡治療，為經(jīng)皮輸尿管鏡組，其中男28例、女24例，年齡23～72(42.4±5.8)歲，左側(cè)26例、右側(cè)26例，病程0.5～60.0(5.8±2.4)個月；46例患者采用逆行輸尿管鏡治療，為逆行輸尿管鏡組，其中男24例、女22例，年齡20～73(43.2±4.9)歲，左側(cè)25例、右側(cè)21例，病程0.3～58(5.6±2.2)個月。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)簡陽市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意本研究，并簽署知情同意書。

1.2方法 根據(jù)患者病情予以對癥支持治療。經(jīng)皮輸尿管鏡組患者取膀胱截石位，經(jīng)尿道向患側(cè)逆行插入輸尿管導(dǎo)管，留置導(dǎo)尿管后改截石位為俯臥位，在多普勒超聲的引導(dǎo)下穿刺進(jìn)針入患側(cè)腎盂，待尿液沿穿刺針自動流出后，置斑馬導(dǎo)絲至腎盂，從F8～F16遞增擴張皮腎通道，待皮腎通道擴增完成后留置薄壁鞘，直視下插入輸尿管鏡，采用鈥激光光纖將結(jié)石粉碎，然后沖洗排出碎石，并順行置入雙J管，經(jīng)皮腎通道內(nèi)留置F14或F16硅膠管[3]。

逆行輸尿管鏡組患者取膀胱截石位，在輸尿管導(dǎo)管的引導(dǎo)下通過尿道向患側(cè)輸尿管插入輸尿管鏡，當(dāng)輸尿管鏡進(jìn)入至結(jié)石處后采用鈥激光光纖粉碎結(jié)石，用取石鉗將可取出較大結(jié)石后，逆行置入雙J管，留置導(dǎo)尿管。

1.3療效評估 于結(jié)石清除術(shù)后3 d和1個月后行泌尿系平片檢查，當(dāng)術(shù)后殘留結(jié)石碎塊≤4 mm時示手術(shù)治療成功[4-5]。從碎石成功率、術(shù)后3 d及術(shù)后1個月的結(jié)石清除率、手術(shù)時間、住院時間、住院費用方面比較兩種手術(shù)方法治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的效果。

2 結(jié) 果

2.1兩組輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者治療后碎石清除效果的比較 經(jīng)皮輸尿管鏡組患者的碎石成功率、術(shù)后3 d及術(shù)后1個月的碎石清除率均顯著高于逆行輸尿管鏡組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者碎石清除效果的比較 [例(%)]

2.2兩組輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者手術(shù)時間、住院時間、住院費用的比較 經(jīng)皮輸尿管鏡組患者的手術(shù)時間及住院時間均顯著少于逆行輸尿管鏡組(P<0.05)，住院費用稍高于逆行輸尿管鏡組，但比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者手術(shù)時間、住院時間、住院費用的比較

3 討 論

輸尿管結(jié)石容易造成患側(cè)輸尿管梗阻，進(jìn)而引起腎積水及腎臟功能損害。微創(chuàng)經(jīng)皮輸尿管鏡、逆行輸尿管鏡、體外沖擊波碎石術(shù)等較傳統(tǒng)開放手術(shù)損傷小、患者恢復(fù)快，是目前治療泌尿系結(jié)石的重要方法。體外沖擊波碎石術(shù)具有操作方便、侵襲性小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，是目前治療泌尿系結(jié)石的主要手段之一，但其對于輸尿管上段結(jié)石，特別當(dāng)結(jié)石>1.0 cm或存在梗阻性結(jié)石時，結(jié)石的清除率<50%，往往需要多次體外沖擊波碎石或改用其他治療方法[6]。逆行輸尿管鏡對于輸尿管下段結(jié)石的療效確切，患者耐受性好，但對于輸尿管上段結(jié)石的療效不佳[7-9]。

本次研究采用微創(chuàng)經(jīng)皮輸尿管鏡和逆行性輸尿管鏡對輸尿管上段嵌頓性結(jié)石進(jìn)行取石治療，其中采用微創(chuàng)經(jīng)皮輸尿管鏡組患者的碎石率為98.1%，顯著高于逆行輸尿管鏡組(80.4%)(P<0.05)，其術(shù)后3 d和術(shù)后1個月的碎石清除率分別為94.2%和100.0%，顯著高于逆行輸尿管鏡組(80.4%和89.1%)(P<0.05)。微創(chuàng)經(jīng)皮輸尿管鏡的碎石率及碎石清除率顯著高于逆行輸尿管鏡的原因包括以下幾個方面：①輸尿管上段嵌頓性結(jié)石均伴有中度以上的腎積水，輸尿管出現(xiàn)扭曲甚至伴有嚴(yán)重畸形，輸尿管梗阻段下方輸尿管變細(xì)，導(dǎo)致逆行輸尿管鏡進(jìn)鏡困難；②輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的位置較高，結(jié)石下方輸尿管狹窄致輸尿管鏡上鏡困難，輸尿管鏡難以進(jìn)入輸尿管，無法進(jìn)行有效碎石；③一般輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者病程較長，結(jié)石嵌頓存留時間較長，周圍常有炎性息肉包裹或周圍組織發(fā)生反應(yīng)性增生，結(jié)石部位常無法清楚顯露，影響碎石效果。多種原因造成逆行性輸尿管鏡無法順利到達(dá)結(jié)石所在部位，導(dǎo)致碎石不成功。傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石時，由于腎鏡鏡體粗大，因此建立皮腎通道時的工作量大，而且擴張的工作通道較大，術(shù)中出血較多，手術(shù)風(fēng)險增加，容易造成輸尿管黏膜損傷，甚至是輸尿管穿孔及黏膜撕脫，因此術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[10-11]，而且其難以到達(dá)第3腰椎以上。微創(chuàng)經(jīng)皮輸尿管鏡治療輸尿管嵌頓性結(jié)石通常選擇腎中盞作為穿刺點，其能有效減少腎臟損傷出血，而且手術(shù)過程中輸尿管鏡可到達(dá)第5腰椎橫突水平，對于輸尿管上段結(jié)石效果明顯。輸尿管鏡鏡體纖細(xì)，工作通道較腎鏡小，內(nèi)鏡操作幅度相對擴大，容易進(jìn)入輸尿管，且輸尿管黏膜損傷及撕脫等并發(fā)癥較傳統(tǒng)開放手術(shù)發(fā)生率低，對于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石不僅效果明確且相對安全。選擇微創(chuàng)經(jīng)皮輸尿管鏡治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石對于術(shù)者的要求較高，選擇合適的經(jīng)皮腎通道是碎石成功的關(guān)鍵因素之一，皮腎造瘺操作復(fù)雜，腎臟位于腹膜后腔，位置較深且隱匿，因此術(shù)者在術(shù)前應(yīng)全面評估患者病情，應(yīng)做充分準(zhǔn)備，高度警惕大出血等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，采用微創(chuàng)經(jīng)皮輸尿管鏡治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石效果明確，碎石率較高，風(fēng)險較小，而且手術(shù)時間及住院時間相對較短，治療效果顯著，因此微創(chuàng)經(jīng)皮輸尿管鏡是治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的有效治療措施。但微創(chuàng)經(jīng)皮輸尿管鏡對患者遠(yuǎn)期腎臟功能的影響以及生存是否受益仍需進(jìn)一步研究。

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