崔婷婷，張 莉，曹建彪，吳琦瑋，郭漢斌

(1.首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院 北京市石景山醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100043； 2.解放軍北京軍區(qū)總醫(yī)院全軍肝病治療中心，北京 100700)

急性胰腺炎是臨床常見的腹痛原因之一，至今既無特異性臨床癥狀，也沒有任何診斷方法是金標(biāo)準(zhǔn)[1]，常以上腹劇痛、背部放射痛，惡心、嘔吐等為主訴入院[2]，多數(shù)患者痊愈后，胰腺功能和機(jī)構(gòu)可恢復(fù)正常，但約20%病情兇險(xiǎn)[3]，病死率高達(dá)10%～20%[4]。淀粉酶是當(dāng)前實(shí)驗(yàn)室用于診斷急性胰腺炎的常用檢測(cè)項(xiàng)目，其活性增高大于或等于正常上限的3倍支持急性胰腺炎診斷，但約25%患者入院時(shí)淀粉酶無明顯增高[2]，且其他急腹癥中亦可有淀粉酶升高，故單純應(yīng)用血清淀粉酶容易造成急性胰腺炎的漏診或誤診。國(guó)外有研究表明,急性胰腺炎患者血清胰蛋白酶原2明顯升高，約為正常人的50倍，提示其可作為急性胰腺炎的診斷指標(biāo)[5]。本研究旨在應(yīng)用ROC曲線分析血清胰蛋白酶原2用于診斷急性胰腺炎的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選自2009年12月至2011年6月在解放軍北京軍區(qū)總醫(yī)院和2011年6月至2012年2月在北京市石景山醫(yī)院就診患者，收集發(fā)病<12 h、未經(jīng)生長(zhǎng)抑素治療的74例急性胰腺炎患者血清標(biāo)本，為急性胰腺炎組。急性胰腺炎組男44例、女30例，年齡19～86(47.1±18.2)歲。入組患者均依據(jù)《中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案)》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷為急性胰腺炎，并同期選取于石景山醫(yī)院門診行健康體檢的就診人員85例為健康對(duì)照組。健康對(duì)照組男48例、女37例，年齡19～81(42.1±18.9)歲，入組者均無上消化道癥狀及腹部器質(zhì)性疾病病史；無代謝性疾病，無心、肺、肝、腎和神經(jīng)、精神疾病及酗酒、藥癮等不良嗜好，并除外妊娠及哺乳期婦女。本研究經(jīng)解放軍北京軍區(qū)總醫(yī)院、北京市石景山醫(yī)院倫理委員會(huì)倫理審查批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本收集 入組患者均留取空腹靜脈全血，標(biāo)本采集后于2～8 ℃冷藏保存<2 d，經(jīng)1000×g離心10 min后取血清分裝至EP(eppendorf)管內(nèi)，于-70 ℃凍存?zhèn)溆?，統(tǒng)一檢測(cè)。

1.2.2血清胰蛋白酶原2定量檢測(cè) 檢測(cè)前8 h將凍存標(biāo)本放置于4 ℃冷藏室解凍，檢測(cè)前1 h取出至室溫，常規(guī)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)操作流程(雙抗體夾心法)檢測(cè)。胰蛋白酶原2檢測(cè)試劑盒(由北京永瀚星港生物技術(shù)有限公司惠贈(zèng))，酶標(biāo)儀為全自動(dòng)多功能酶標(biāo)儀(芬蘭雷勃公司生產(chǎn)，型號(hào)：Multiskan MK3)。上述各項(xiàng)操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書要求進(jìn)行。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用探索性分析計(jì)算中位數(shù)、四分位數(shù)、全距，應(yīng)用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)分析兩組間血清胰蛋白酶原2水平差別，并計(jì)算血清胰蛋白酶原2鑒別健康對(duì)照組、急性胰腺炎組的靈敏度、特異度，應(yīng)用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線，找出最佳截?cái)帱c(diǎn)(ROC曲線最左上方的點(diǎn))，計(jì)算ROC曲線下面積AUC(area under curve)。通常ROC曲線下面積為<0.5時(shí)，認(rèn)為該指標(biāo)無診斷價(jià)值；>0.9時(shí)，表示診斷準(zhǔn)確性較高，診斷準(zhǔn)確性與曲線下面積呈正比。

2 結(jié) 果

2.1兩組血清胰蛋白酶原2水平比較 急性胰腺炎組血清胰蛋白酶原2水平高于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-10.87，P<0.01)(表1)。

表1 急性胰腺炎組和健康對(duì)照組血清胰蛋白酶原2水平的檢測(cè)值 (μg/L)

2.2血清胰蛋白酶原2鑒別急性胰腺炎組和健康對(duì)照組的靈敏度和特異度 以點(diǎn)[SEN 0.9，(1-SPE0.00)]，為最佳臨界點(diǎn)，其對(duì)應(yīng)的臨界值為2.55 μg/L，曲線下的面積為0.982(P<0.01)，此時(shí)血清胰蛋白酶原2鑒別急性胰腺炎組和健康對(duì)照組的靈敏度和特異度分別為90%和100%(圖1)。

AUC=0.982,P<0.01,拒絕無效假設(shè)(AUC=0.5)

3 討 論

目前臨床上急性胰腺炎診斷主要依靠臨床特點(diǎn)及淀粉酶、腹部CT診斷(急性胰腺炎特征性腹痛；血清淀粉酶活性增高大于或等于正常上限3倍；急性胰腺炎特征性影像學(xué)表現(xiàn))，但約10%的急性胰腺炎患者臨床癥狀不典型[6]，且老年人及伴有意識(shí)失常、意識(shí)障礙的患者腹痛則無法評(píng)估，且淀粉酶特異度較差，在重癥胰腺炎、高脂血癥相關(guān)性胰腺炎、慢性酒精攝入者、較晚入院患者靈敏度較低[7]，而腹部超聲則易受進(jìn)食、胃腸道積氣影響，常難以做出準(zhǔn)確判斷。胰腺CT檢查準(zhǔn)確性較高，且可以反映胰腺炎嚴(yán)重程度，但其價(jià)格較高，限制了作為常規(guī)應(yīng)用手段診斷急性胰腺炎。由于以上各種局限性，急性胰腺炎時(shí)有漏診、誤診或延遲診斷，而對(duì)于重癥胰腺炎，早期、及時(shí)的診斷對(duì)于改善預(yù)后、減少病死率至關(guān)重要。因此，近年來研究者們不斷致力于尋找簡(jiǎn)單、便捷、經(jīng)濟(jì)且準(zhǔn)確度較高的診斷方法。胰蛋白酶原2是一種相對(duì)分子質(zhì)量為25×103的蛋白質(zhì)，絕大部分以胰腺腺泡酶原的形式分泌到胰液中，在腸內(nèi)被腸激酶激活，變成高活性的其他消化酶的激活劑。胰腺中的胰蛋白酶原2水平很高，但血液中胰蛋白酶原2水平很低，因?yàn)檎Ｇ闆r下，僅有很小的一部分漏到血循環(huán)中。當(dāng)急性胰腺炎時(shí)胰腺組織受損明顯，胰蛋白酶原2大量入血，血中胰蛋白酶原2水平隨之升高[8]，胰腺組織受損越嚴(yán)重，漏入血液循環(huán)中的胰蛋白原2越多，檢測(cè)水平越高[9]。本研究結(jié)果顯示，健康對(duì)照組血清中存在少量的胰蛋白酶原2，急性胰腺炎組胰蛋白酶原2水平顯著高于健康對(duì)照組，與上述理論相符。本試驗(yàn)健康對(duì)照組、急性胰腺炎組中位數(shù)與既往國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[5]數(shù)值略有不同，考慮與人種、試驗(yàn)方法、標(biāo)本采集時(shí)機(jī)不同等因素相關(guān)。根據(jù)ROC曲線，選取靈敏度+特異度最大所對(duì)應(yīng)的點(diǎn)，即以2.55 μg/L為臨界值，此時(shí)血清胰蛋白酶原2鑒別急性胰腺炎、正常人的靈敏度和特異度分別為90%和100%，結(jié)合臨床癥狀，高度懷疑急性胰腺炎者，可進(jìn)一步完善腹部CT檢查明確診斷。

綜上所述，血清胰蛋白酶原2有可能作為急性胰腺炎診斷參考指標(biāo)之一，另外血清胰蛋白酶原2檢測(cè)操作簡(jiǎn)單快速，無創(chuàng)性，經(jīng)濟(jì)，便于臨床初篩，且本試驗(yàn)中可觀察到重癥急性胰腺炎血清胰蛋白酶原2濃度顯著高于輕度胰腺炎，提示其可用于鑒別急性胰腺炎嚴(yán)重程度，可進(jìn)行進(jìn)一步臨床研究。

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