趙 浩 王 丹 符德玉

1.上海市長寧區(qū)光華中西醫(yī)結合醫(yī)院急診關節(jié)病科，上海 200052；2.上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院風濕病科，上海 200437；3.上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院心血管科，上海 200437

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種以骶髂關節(jié)和脊柱關節(jié)慢性炎癥為主的自身免疫性疾病。 早期主要表現(xiàn)為中軸關節(jié)和關節(jié)疼痛、僵硬、活動受限。 晚期可發(fā)展為嚴重的脊柱畸形和功能喪失。 新近發(fā)現(xiàn)的細胞因子白介素（IL）-17 具有強大的促炎癥作用，研究發(fā)現(xiàn)[1-2]，在AS 活動期Th17 細胞分泌的IL-17的表達水平顯著高于穩(wěn)定期和正常人群，提示AS 病情活動期患者外周血中存在異常增多的Th17 細胞，這些異常增加的Th17 細胞通過分泌IL-17參與AS 的發(fā)病過程[3]。 本文通過補腎強督法治療腎虛督寒型AS，觀察Th17 及其細胞因子變化，以闡明中藥治療AS 的機制。

1 資料與方法

1.1 納入標準

年齡為18～55 歲，西醫(yī)診斷標準符合1987 年美國風濕病學會（ACR）修訂的AS 分類標準同時中醫(yī)辨證分型符合《22 個專業(yè)95 個病種中醫(yī)診療方案》[4]中腎虛督寒型。 入選前4 周內(nèi)未使用糖皮質激素、免疫抑制劑、生物制劑、降鈣素、維生素D 制劑；排除甲狀腺、甲狀旁腺、肝臟、腎臟疾病及孕婦。 根據(jù)赫爾辛基宣言，研究前充分尊重患者意愿，詳告研究內(nèi)容，自愿參加本研究。

1.2 一般資料

2011 年6 月～2013 年10 月在上海市長寧區(qū)光華中西醫(yī)結合醫(yī)院風濕病科、急診關節(jié)病科和上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院風濕病科的AS 患者，共計68 例。 隨機分為西藥組、中西藥聯(lián)合治療組（以下簡稱“中西藥組”），每組34 例。 兩組性別、年齡及病程等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法

兩組均給予雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊（商品名：戴芬，Temmler Werke GmbH，批號H20100590）3 周，每次75 mg，每天2 次。

1.3.1 西藥組 服用柳氮磺胺吡啶（商品名：維柳芬，上海中西三維藥業(yè)有限公司，批號20100903），每次1.0 g，每天2 次。

1.3.2 中西藥組 補腎強督方組成：獨活15 g、桑寄生15 g、杜仲15 g、牛膝30 g、茯苓9 g、補骨脂9 g、肉桂9 g、防風15 g、當歸9 g、芍藥12 g、熟地9 g、川芎9 g，水煎服，2 次/d。 同時服用柳氮磺胺吡啶，每次1.0 g，每天2 次。 療程24 周。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床癥狀指標 Bath 強直性脊柱炎疾病功能指數(shù)（Bath ankylosing spondylitis functional index，BASFI）、僵硬時間及Bath 強直性脊柱炎疾病活動指數(shù)（Bath ankylosing spondylitis activity index，BASDAI）作為評價臨床療效的指標。

1.4.2 中醫(yī)療效指標 根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局1994 年發(fā)布《中醫(yī)病證診斷療效標準》中所制訂的AS 疾病療效判定標準[5]作為中醫(yī)證候療效判定標準，于治療后8、16、24 周對療效進行評價。

1.5 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均采用SAS 9.1 統(tǒng)計軟件包進行整理分析。 計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，后續(xù)組間兩兩比較采用SNK-q 檢驗，等級資料分析采用Kruskal-Wallis 檢驗，后續(xù)組間兩兩比較采用Nemenyi 檢驗，率的比較采用χ2檢驗。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

在給藥8、16 周及24 周時，兩組的緩解率比較如下：中西藥組有1 例患者因肝功能異常，在第7 周時病例脫落；有1 例因病情難以緩解，在12 周結束時采用了生物制劑治療，納入16 周之前統(tǒng)計。西藥組有2 例脫落，1 例因中上腹疼痛、返酸，服用質子泵抑制劑未見緩解，在8 周時停藥，納入8 周前統(tǒng)計；另1 例因肝功能異常停藥，在4 周時病例脫落。

2.1 兩組BASFI、BASDAI 評分比較

慢作用藥物起效時間一般在6～8 周，本研究觀察了 給 藥 后8、16 周 及24 周 時BASFI、BASDAI 評 分。BASFI、BASDAI 評分結果：兩組患者自給藥后8 周開始即有明顯改善（P ＜0.05），中西藥組給藥后16 周時改善優(yōu)于西藥組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組BASFI、BASDAI 評分比較（分，）

表1 兩組BASFI、BASDAI 評分比較（分，）

注：與本組給藥前比較，*P ＜0.05；與西藥組同時段比較，#P ＜0.05

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2.2 兩組患者有效率比較

兩組在給藥后8、16 周時，中西藥組有效率均高于西藥組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），但給藥后24 周時西藥組與中西藥組比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。 見表2。

2.3 兩組疾病活動緩解時間比較

中西藥組共有26 例患者達到緩解，西藥組有24 例患者達到疾病緩解，中西藥組平均疾病緩解時間明顯短于西藥組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P ＜0.01）。 見表3。

2.4 兩組外周血Th17（細胞比例）表達情況比較

治療前兩組之間未見明顯差異（P ＞0.05），治療后兩組均有下降，且與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），且給藥后16 周時，中西藥組明顯低于西藥組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。 見表4。

2.5 兩組IL-23 及IL-17 表達水平比較

與給藥前比較，中西藥組給藥后8～24 周IL-23 和IL-17 的表達水平減少，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），西藥組給藥后16～24 周IL-23 和IL-17 的表達水平減少，差異統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。中西藥組IL-23 在16 周和24 周時未見明顯差異，但都低于給藥后8 周（P ＜0.05）。 中西藥組IL-17 在給藥后8 周出現(xiàn)明顯下降，與同期西藥組比較差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表5。

表2 兩組患者有效率比較[%（n1/n2）]

表3 兩組疾病活動緩解時間比較（周，）

表3 兩組疾病活動緩解時間比較（周，）

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表4 兩組外周血Th17（細胞比例）表達情況比較（）

表4 兩組外周血Th17（細胞比例）表達情況比較（）

注：與本組給藥前比較，*P ＜0.05；與西藥組同時段比較，#P ＜0.05

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表5 兩組IL-23 及IL-17 表達水平比較（pg/mL，）

表5 兩組IL-23 及IL-17 表達水平比較（pg/mL，）

注：與本組給藥前比較，*P ＜0.05；與本組給藥后8 周比較，△P ＜0.05；與本組給藥后16 周比較，▲P ＜0.05；與西藥組同時段比較，#P ＜0.05

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3 討論

AS 目前中西醫(yī)結合治療方法較多，多數(shù)的研究結果均證實了中藥在AS 中的有效性。本研究發(fā)現(xiàn)，在給藥后8 周時，中西藥組的緩解率明顯高于單純使用西藥組，但在給藥后16 周和24 周時，兩組緩解率接近，并且中西藥組的平均緩解時間低于西藥組，提示臨床在疾病活動期應用中藥， 可加快疾病緩解速度，進而減少關節(jié)破壞。 另一方面，西藥組患者的平均緩解時間在11～12 周，隨著用藥時間的延長，并未見明顯緩解率增加，提示臨床治療在11 周左右無效時，要積極更換治療方案。

中醫(yī)將AS 發(fā)病機制歸于“腎”，認為“腎主骨生髓”，所有有關中藥起效的機制研究，目前研究多集中在骨代謝和免疫學方面[6-7]，如研究發(fā)現(xiàn)牛膝等可以松解粘連的軟組織，防止鈣化與骨化發(fā)生，還能起到消炎鎮(zhèn)痛、免疫調節(jié)的功能[8]。Th17 是近年發(fā)現(xiàn)的一群產(chǎn)生IL-17 的輔助型T 細胞。 而IL-17是一種強大的前炎癥性細胞因子，可誘導炎癥發(fā)生和組織損傷。 研究發(fā)現(xiàn)，Th17 細胞與多種自身免疫病有關如類風濕關節(jié)炎、實驗性自身免疫性腦脊髓炎[9-10]，而且Th17 與Treg 細胞在數(shù)量和功能上的失衡已被證實與多種自身免疫病的發(fā)生發(fā)展有關[11]。 Th17 細胞亞群的發(fā)現(xiàn)，為諸多免疫疾病的發(fā)病機制及治療方面的研究提供了新思路。 有報道[12]，Th17 的異常增高是AS 發(fā)病的重要原因之一，AS 患者的疾病活動度與Th17 呈正相關，而隨著不同藥物治療的應用AS 患者Th17 并不存在差異[13-14]，也就是說Th17 在AS 的發(fā)病中起到重要作用，但尚不能確定目前臨床有效的藥物是否通過降低Th17 水平來控制AS 進展。

本研究觀察發(fā)現(xiàn)，中西藥聯(lián)合應用可以減少Th17 在外周血中的表達，但不能完全抑制Th17 細胞在外周血的表達，但與Th17 分化相關的細胞因子IL-23 表達降低，同時外周血中IL-17 亦有明顯下降，這2 個細胞因子已被證實與AS 病情的活動度及嚴重程度相關[15-16]，但給藥后16 周與24 周未見明顯差異， 提示在給藥后16 周時疾病基本趨于穩(wěn)定狀態(tài)，但中西藥組的IL-23 及IL-17 水平在各時間點均低于西藥組， 說明中藥對兩種細胞因子存在調節(jié)作用，與西藥聯(lián)用能提高療效。 中西藥組IL-23 在給藥后16 周和24 周時未見明顯差異，但都低于給藥后8 周時及治療前。 整體而言，中西藥組IL-23 及IL-17 表達水平均低于西藥組。IL-23 及IL-17 在給藥后16 周及24 周之間未觀察到明顯的差異， 與正常人群之間未見明顯差異[16]，說明當患者病情趨穩(wěn)，中藥不會過度的抑制人體的免疫狀態(tài)，可能通過其他途徑繼續(xù)起到治療作用。 研究發(fā)現(xiàn)IL-17 是一個重要的炎癥因子，在保護宿主防御感染中起到關鍵作用[17-18]，尤其在肺、腸、口腔等黏膜位置特別顯著。 黏膜表面富集了產(chǎn)生IL-17 的細胞，所分泌的IL-17 能夠誘導介導防御反應的IL-6、IL-1b、TNF-α 等促炎癥因子的產(chǎn)生，從而招募中性粒細胞、單核細胞聚集，為宿主抗感染做出貢獻[19-23]。因此IL-17 的低表達，反而會增加機體感染的機會，而中藥的這種雙向調節(jié)作用保護了機體的正常免疫應答功能。 而本實驗中西藥組在后期的治療中，IL-17 隨治療周期的延長進一步降低，有可能導致機體的免疫力下降而誘發(fā)感染。 AS 作為一種自身免疫疾病，是因為體內(nèi)的免疫穩(wěn)態(tài)被打亂，而中藥對IL-17 的作用，很好地證實了中藥的調節(jié)作用，不會出現(xiàn)過度抑制，這是目前慢作用抗風濕藥和生物制劑所不能比擬的。

補腎強督中藥在AS 的治療中應用較多，以往的研究證實補腎強督中藥確有臨床治療作用，起效機制方面的研究涉及藥物對骨代謝的影響、藥物對炎癥因子的影響等方面。除了臨床治療作用及相關機制方面的研究，如何進一步優(yōu)化處方是疾病治療的另一關鍵點，而這需要更深入的臨床拆方觀察。

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