董麗宏 肖李樂(lè)云 朱曉琳

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，云南昆明 650031

譫妄狀態(tài)是重癥監(jiān)護(hù)室患者所發(fā)生的最常見(jiàn)的精神障礙之一，文獻(xiàn)所報(bào)道的發(fā)生率為30%左右[1-2]。重癥監(jiān)護(hù)室患者發(fā)生譫妄可能是疾病本身的病理表現(xiàn)，也有可能是疾病進(jìn)一步發(fā)展的先兆表現(xiàn)。 譫妄的發(fā)生不僅對(duì)患者的康復(fù)造成了負(fù)面的影響，還延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，增加了住院費(fèi)用[3-4]。同時(shí)，譫妄的發(fā)生還加重了家屬的照顧負(fù)擔(dān)，研究顯示重癥監(jiān)護(hù)室中譫妄患者的病死率要明顯高于其他患者，且約半數(shù)的譫妄患者會(huì)發(fā)生慢性腦病綜合征[5-6]。譫妄不僅影響了患者基礎(chǔ)疾病的治療效果及預(yù)后，還增加了患者出院后發(fā)生心理、認(rèn)知等方面后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。為此，探尋重癥監(jiān)護(hù)室患者譫妄發(fā)生情況及其影響因素具有重要的臨床意義。本研究選擇昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）重癥監(jiān)護(hù)室收治的503 例患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)分析重癥監(jiān)護(hù)室患者譫妄發(fā)生情況及其影響因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009 年3 月～2013 年2 月我院重癥監(jiān)護(hù)室收治的503 例患者的臨床資料。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①I(mǎi)CU 入住時(shí)間≥24 h；②年齡≥18 歲；③既往無(wú)精神病、老年癡呆、智力低下等神經(jīng)系統(tǒng)疾病；④自愿參加本次調(diào)查研究，患者或患者家屬同意并簽署知情同意書(shū)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者處于妊娠期、哺乳期或兒童；②患者合并焦慮癥、抑郁癥、偏執(zhí)性精神障礙、雙相障礙、精神分裂癥、分裂情感性精神病等精神疾??；③患者存在言語(yǔ)、聽(tīng)力和智力等影響交流溝通；④患者不愿意參加本次調(diào)查研究或不愿意堅(jiān)持隨訪。 503 例患者，其中男296 例，女207 例，年齡20～73 歲，平均（49.35±8.24）歲；呼吸系統(tǒng)疾病84 例，心血管疾病103 例，腦外傷169 例，腦卒中53 例，重大手術(shù)54 例，其他40 例。根據(jù)患者在重癥監(jiān)護(hù)室期間是否發(fā)生譫妄將所有患者分為譫妄組（85 例）與對(duì)照組（418 例）。本研究均經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

本研究資料收集人員由自愿報(bào)名參加的住院醫(yī)師組成，在進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查前，先進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。自編問(wèn)卷的內(nèi)容由查閱文獻(xiàn)[9-18]并結(jié)合筆者自身的臨床工作經(jīng)驗(yàn)制訂的，收集的內(nèi)容包括：性別、年齡、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、低血壓或心源性休克、缺氧、電解質(zhì)紊亂、睡眠障礙、微泵注射硝普鈉、使用咪唑安定、心房纖顫、惡性心律失常、高度房室傳導(dǎo)阻滯、感染、射血分?jǐn)?shù)＜40%、急性心血管事件、機(jī)械通氣等。 上述內(nèi)容為重癥監(jiān)護(hù)室患者發(fā)生譫妄的影響因素，先進(jìn)行單因素分析，再對(duì)單因素分析有意義的項(xiàng)目進(jìn)行Logistic 多因素回歸分析以找出高血壓腦出血術(shù)后再出血發(fā)生的影響因素及其護(hù)理對(duì)策。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析， 正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。 將單因素分析結(jié)果中P ＜0.05 的因素作為自變量，將重癥監(jiān)護(hù)室患者是否發(fā)生譫妄作為因變量進(jìn)行非條件Logistic 回歸分析，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重癥監(jiān)護(hù)室患者譫妄發(fā)生的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示：譫妄組與對(duì)照組在年齡、糖尿病、低血壓或心源性休克、缺氧、電解質(zhì)紊亂、睡眠障礙、使用咪唑安定、感染、射血分?jǐn)?shù)＜40%、機(jī)械通氣情況的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 重癥監(jiān)護(hù)室患者譫妄發(fā)生的單因素分析結(jié)果[n（%）]

2.2 重癥監(jiān)護(hù)室患者譫妄發(fā)生的多因素分析

以患者有無(wú)譫妄（無(wú)譫妄＝0，譫妄＝1）為因變量，以性別、年齡、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、低血壓或心源性休克、缺氧、電解質(zhì)紊亂、睡眠障礙、微泵注射硝普鈉、使用咪唑安定、心房纖顫、惡性心律失常、高度房室傳導(dǎo)阻滯、感染、射血分?jǐn)?shù)＜40%、急性心血管事件、機(jī)械通氣為自變量，多因素分析結(jié)果顯示低血壓或心源性休克（β＝1.830，OR ＝6.290）、缺氧（β＝1.778，OR ＝5.918）、電解質(zhì)紊亂（β＝1.462，OR ＝4.315）、睡眠障礙（β＝1.475，OR ＝4.371）、使用咪唑安定（β＝1.746，OR ＝5.732）、感染（β＝1.759，OR ＝5.807）、機(jī)械通氣（β＝1.822，OR ＝6.184）是重癥監(jiān)護(hù)室患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P ＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 重癥監(jiān)護(hù)室患者譫妄發(fā)生的多因素分析結(jié)果

3 討論

譫妄屬于意識(shí)內(nèi)容的改變，其病理基礎(chǔ)是整個(gè)大腦皮質(zhì)功能的障礙,譫妄狀態(tài)時(shí)，患者不能集中注意力于某一定事物，患者的注意缺乏指向性，患者對(duì)環(huán)境中的刺激不能做出有選擇的應(yīng)答。又由于患者的意識(shí)障礙和知覺(jué)紊亂等情況，所以譫妄患者表現(xiàn)興奮、躁動(dòng)、胡言亂語(yǔ)等癥狀。 既往文獻(xiàn)也有將譫妄歸類(lèi)或等同于意識(shí)模糊，其實(shí)譫妄是較意識(shí)模糊更為嚴(yán)重的意識(shí)障礙類(lèi)型。譫妄狀態(tài)的特征：①意識(shí)水平降低，有定向障礙；②常有精神運(yùn)動(dòng)性興奮；③有幻覺(jué)或錯(cuò)覺(jué)，尤以幻視較多見(jiàn)。 譫妄的臨床特征中以注意的缺陷、意識(shí)水平低下、知覺(jué)紊亂以及睡眠-覺(jué)醒周期的紊亂為主要癥狀。 在以往，重癥監(jiān)護(hù)室患者發(fā)生譫妄后常常不會(huì)受到較多的重視，此類(lèi)患者常無(wú)法得到特殊的處理或重視，故60%以上的患者沒(méi)有得到及時(shí)的確診。但隨著危重疾病診治水平的不斷提升，監(jiān)護(hù)室內(nèi)患者發(fā)生譫妄已受到了廣大臨床醫(yī)師的重視。目前譫妄被定義為一種伴有注意力渙散或意識(shí)水平變化的急性、波動(dòng)性精神狀態(tài)改變。 本次研究中，本研究結(jié)果顯示低血壓或心源性休克、缺氧、電解質(zhì)紊亂、睡眠障礙、使用咪唑安定、感染、機(jī)械通氣是重癥監(jiān)護(hù)室患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P ＜0.05）。

國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)均有報(bào)道認(rèn)為低血壓或心源性休克是重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其致病機(jī)制主要是低灌注后全身的各個(gè)臟器受到損傷，機(jī)體所產(chǎn)生的炎癥及免疫反應(yīng)波及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，具體表現(xiàn)為產(chǎn)生大量的炎癥因子，腦組織受到炎癥細(xì)胞的侵潤(rùn)而導(dǎo)致?lián)p傷，最終影響神經(jīng)元的正?；顒?dòng)[19-20]。而腦組織對(duì)于缺氧的耐受性較低，一旦患者的氧分壓呈下降趨勢(shì)， 其神經(jīng)元的功能即發(fā)生障礙，發(fā)生缺氧性腦病。 若患者合并有低血壓或心源性休克，則腦細(xì)胞功能惡化的進(jìn)展更快，但患者急性精神狀態(tài)的改變常常在血容量得到有效補(bǔ)充即缺血缺氧情況得到改善后發(fā)生明顯好轉(zhuǎn)[21]。 故對(duì)于高危的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，一旦出現(xiàn)缺氧的癥狀或氧分壓降低，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)給氧、面罩給氧等措施以提高患者的氧攝取率，以改善其氧合狀態(tài)，必要時(shí)還可以進(jìn)行機(jī)械通氣。 但長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)的患者無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)脫機(jī)，其肢體運(yùn)動(dòng)受到了較為嚴(yán)重的限制。加之各類(lèi)監(jiān)護(hù)儀所發(fā)出的警報(bào)聲與噪音對(duì)患者的心理造成了較大的負(fù)擔(dān)，這使得患者的交感神經(jīng)過(guò)度興奮并分泌各類(lèi)激素，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生急性功能失調(diào)，并誘發(fā)譫妄，故對(duì)于采取機(jī)械通氣的患者，應(yīng)盡可能地早日脫機(jī)。 而電解質(zhì)紊亂也可能誘發(fā)譫妄，尤其是低鈣血癥降低了ATP 酶的作用，但大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員對(duì)血鉀及血鈉的水平較為重視，而忽視了血鈣，雖然目前低鈣血癥是否會(huì)誘發(fā)譫妄的發(fā)生尚無(wú)定論，但在臨床工作中仍需關(guān)注。 睡眠障礙會(huì)使得患者煩躁不安，加重其壓力與焦躁的程度，長(zhǎng)時(shí)間睡眠障礙的患者晝夜節(jié)律也會(huì)受到影響，增加了發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)。 本研究還顯示安定咪唑類(lèi)藥物的使用會(huì)增加患者譫妄的風(fēng)險(xiǎn)，目前國(guó)外的研究顯示鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物的使用會(huì)增加患者譫妄的概率，但本次研究中所納入的樣本量較少， 所得出的結(jié)論有相對(duì)的局限性。 而感染時(shí)機(jī)體所釋放的炎癥因子及細(xì)菌毒素會(huì)使血腦屏障的通透性增加，對(duì)腦組織的代謝造成影響，最終引起患者精神狀態(tài)的改變。 在不同部位的感染灶中，以肺部的感染灶最為多見(jiàn)，肺部的感染又極易引起心功能不全，故在監(jiān)護(hù)室內(nèi)的各項(xiàng)操作均需要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則，降低交叉感染的發(fā)生率。

綜上所述，低血壓或心源性休克、缺氧、電解質(zhì)紊亂、睡眠障礙、使用咪唑安定、感染、機(jī)械通氣是重癥監(jiān)護(hù)室患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)于合并有上述臨床特征的患者，應(yīng)及時(shí)實(shí)施針對(duì)性的措施以降低患者發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)。

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