蔣愛敏+鄭海農(nóng)+林雪怡

【編者按】新英格蘭雜志旗下的電子刊物《新英格蘭雜志心血管觀察

》（NEJM Journal Watch Cardiology）副主編Harlan M. Krumholz博士總結(jié)了2013年心血

管研究的10大事件，本刊摘要翻譯后予以轉(zhuǎn)載并附簡介?

在過去的2013年，位列人們關(guān)注度榜首的是AHA新版膽固醇指南?該系列指南

自2008年著手制定以來，萬眾期待，拖延已久，而今終于發(fā)布，而且引起極大爭議?其次，

不同于往年有新的高效的治療方法引入，2013年的研究顯示有些治療方法并不能使患者受益

，包括合并貧血的心力衰竭患者使用阿法達(dá)貝泊汀（darbepoetin_a，一種增強紅細(xì)胞血紅

蛋白攜氧

能力的藥物），腎動脈狹窄患者植入腎動脈支架，有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者閉合卵圓孔，超聲

心動

圖顯示室壁運動不同步的窄QRS波的心力衰竭患者的同步化治療，置換機械瓣患者使用達(dá)比

加群（dabigatran，一種直接凝血酶抑制劑）抗凝治療等?不過2013年也有兩個觀察性研

究項目取得了積極的結(jié)果，一是心房顫動治療控制節(jié)律優(yōu)于控制心室率；另一個臨床試驗的

數(shù)據(jù)表明，心房顫動患者長期應(yīng)用達(dá)比加群抗凝治療效果優(yōu)于華法林?

以下是Krumholz博士盤點的2013年心血管研究領(lǐng)域十大事件及其簡介：

1 調(diào)脂治療新規(guī)則：在爭議中接受

新的降脂治療指南不再推薦必須降低低密度脂蛋白到目標(biāo)水平，而是重新強調(diào)評估患動脈硬

化的風(fēng)險，并根據(jù)風(fēng)險選擇相應(yīng)的治療強度?這一治療規(guī)則得到了普遍認(rèn)可，盡管在評估動

脈硬化風(fēng)險的方法和確定需要治療的風(fēng)險閾值方面仍有激烈的爭議?

2 新型降脂藥降低LDL的作用強大

三個獨立的Ⅱ期臨床試驗顯示，枯草桿菌蛋白酶前蛋白抑制劑（PCSK9抑制劑）?AMG145與

安

慰劑或依折麥布（ezetimibe）比較，可顯著降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL_C）水平，而無

顯著不良反應(yīng)?這三項研究分別是RUTHERFORD研究?LAPLACE_TIMI 57研究和MENDEL研究?

他汀類藥物可降低LDL_C并降低心血管疾病風(fēng)險，但存在不良反應(yīng)；而非他汀類降脂藥目前

缺乏降低心血管疾病風(fēng)險的證據(jù)?如果長期研究證實AMG145在降低心血管疾病風(fēng)險方面的獲

益（硬終點），該藥將成為高?；颊甙兒献蛹易逍愿吣懝檀佳Y患者?LDL_C未達(dá)標(biāo)患

者?不能耐受他汀患者及Lp（a）明顯升高者的降脂新選擇?

3 PFO封堵器閉合卵圓孔的作用不確切

在PFO封堵以防止不明原因卒中的復(fù)發(fā)方面，兩項新研究未能提供強有力的證據(jù)?兩項研究

分別

為PC試驗和RESPECT試驗（Amplatzer PFO封堵器）?PC試驗在29個歐洲研究中心納入414例

發(fā)生不明原因卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的PFO患者，平均年齡44歲；平均隨訪時間為4

年，主要終點為復(fù)合終

點（死亡?非致命卒中/TIA及外周血管栓塞）；結(jié)果顯示，封堵組主要終點為3.5%，藥物

組

為5.2%，HR為0.63（95%CI：0.24～1.62，P=0.34）?RESPECT試驗在美國和加拿

大69個中心

納入980例270天內(nèi)發(fā)生不明原因卒中的PFO患者，平均年齡為46歲；平均隨訪時間為2.6年

，

主要終點為復(fù)合終點（致命/非致命卒中?早期死亡-隨機后45天內(nèi)死亡）；結(jié)果顯示，封堵

組主要終點為0.66/100人·年，藥物組為1.38/100人·年，HR為0.49（95%CI：0.22～1

.11，P=0.08）；按照預(yù)先設(shè)定的方案分析，兩組主要終點分別為0.46/100人·年和

1.30/100人·年，

HR為0.37（95%CI：0.14～0.96，P=0.007）?RESPECT試驗提供了單個患者分析，

封堵術(shù)的

支持者和質(zhì)疑者對該研究做出了完全不同的解讀；而PC研究同樣充滿了不確定性?基于上述

研究，不足以主張對原因不明卒中患者常規(guī)進(jìn)行PFO封堵，對于這一治療方法，仍需進(jìn)一步

研究?

4 治療腎動脈狹窄：支架植入可以忽略

CORAL試驗顯示，在動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄和高血壓患者中，臨床結(jié)果顯示支架植入術(shù)

治療效果不比單獨藥物治療好；所有亞組患者均未受益于支架植入術(shù)，包括嚴(yán)重狹窄的患者

5 對ST段抬高的心肌梗死，非梗死相關(guān)動脈預(yù)防性PCI

可改善預(yù)后

心肌梗死預(yù)防性血管成形術(shù)（PRAMI）試驗顯示，對急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者

額外進(jìn)行預(yù)防性血管成形術(shù)，預(yù)后明顯優(yōu)于只進(jìn)行梗塞動脈PCI，可降低65%的心血管不良

事件風(fēng)險?那么，對于急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），預(yù)防性PCI是否也能改善患

者的預(yù)后呢，我們期待進(jìn)一步研究?

6 室壁運動不同步的窄QRS波心力衰竭患者接受心臟

再同步治療（CRT）治療無益

EchoCRT研究納入115個中心809例紐約心臟學(xué)會心功能分級（NYHA）Ⅲ級～Ⅳ級的心力衰竭

患者

，其左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤35%，QRS波時限<130ms，超聲心動圖（Echo）顯示左室不同

步?所有患者置入起搏器，隨機選擇CRT開啟或關(guān)閉，平均隨訪19.4個月?主要療效終點為

任何原因所致死亡或因心力衰竭惡化首次入院?結(jié)果顯示，CRT組（404例）和對照組（405

例）

分別有116例和102例患者發(fā)生主要終點事件[28.7%對25.2%，風(fēng)險比（HR）=1.20，P=0

.15]

，死亡患者為45例和26例（11.1%對6.4%，HR=1.81，95%CI 1.11～2.93，P=0.02

）?由EchoC

RT研究可見，對窄QRS波（<130ms）心力衰竭患者，即使有機械不同步，CRT也不能減少死

亡或因心力衰竭再入院的發(fā)生，還可能增加死亡率?

7 機械瓣置換術(shù)后使用達(dá)比加群抗凝結(jié)果不盡人意

達(dá)比加群用于機械心臟瓣膜置換患者抗凝研究（RE_ALIGN）由于未達(dá)到預(yù)期結(jié)果已于2012年

終止，在2013年ESC會議上公布了該研究的結(jié)果，在口服達(dá)比加群治療后，9名（5%）患者出

現(xiàn)缺血性卒中或原因未明的卒中，7名（4%）患者出現(xiàn)大出血，5名（3%）出現(xiàn)無癥狀瓣膜栓

塞，但口服華法林治療的患者僅有2名（2%）有大出血?值得注意的是，所有大出血的患者

均有心包出血?對于機械瓣膜置換術(shù)的患者而言，達(dá)比加群（Dabigatran）并不能替代華法林

?

8 心房顫動治療，心律控制優(yōu)于心率控制？

心房顫動的處理策略歷來是心血管病領(lǐng)域的熱門話題，究竟是控制心律還是控制心率已經(jīng)持

續(xù)爭

論了幾十年，而心房顫動的患病率卻在持續(xù)增長?對于有癥狀的心房顫動患者，更多的證據(jù)

支持心律

控制策略?然而，對于無癥狀或癥狀輕微的心房顫動患者，卻一直沒有達(dá)成共識?AFFIRM試

驗是

一項大型觀察性研究，比較了控制心室率與維持竇性心律的差異；結(jié)果顯示，兩組總體死亡

率無顯著性差異，但節(jié)律控制組死亡病例較心率控制組有增加趨勢，預(yù)設(shè)亞組顯示，年齡<6

5歲和充血性心力衰竭者，控制節(jié)律更優(yōu)，冠心病?無充血性心力衰竭或年齡>65歲的患者，

控制心率

，死亡率有顯著下降，其余亞組未能顯示兩組患者間存在差異，或僅顯示控制心率較好的趨

勢；對于心房顫動患者心律控制策略較心率控制策略的卒中和TIA發(fā)生率更低，多變量分析

后仍

有差異?但這不是一項隨機試驗，因此，從總體上看兩種治療策略各有優(yōu)勢，需根據(jù)患者情

況制定個體化方案?

9 長期應(yīng)用達(dá)比加群抗凝治療心房顫動患者效果優(yōu)于華

法林

在心房顫動（AF）患者RE_LY擴展試驗（RELY_ABLE研究）中，5851例患者繼續(xù)接受額外2.3

年的達(dá)比加群治療，劑量與主研究時間相同?數(shù)據(jù)顯示，長期使用達(dá)比加群（Dabigatran）者

卒中和大出血

率均較低，結(jié)果與RE_LY試驗主要研究時期一致；在RE_LY研究中達(dá)比加群150mg組和110mg組

每年

大出血事件的發(fā)生率分別為3.32%和2.87%，而在RELY_ABLE研究中則為3.74%和2.99

%；

在RELY_ABLE研究中，出血性腦卒中發(fā)生率低于每年0.14%，心肌梗死率也保持在非常低的

水平，低于每年0.71%，結(jié)果與RE_LY研究非常相似?

RELY_ABLE研究未設(shè)對照組，因此還需要更大規(guī)模的?長期注冊研究?GLORIA_AF注冊研究，

擬納入48000例新診斷的非瓣膜性心房顫動，預(yù)計在2020年8月完成?

10 合并貧血的心力衰竭患者使用阿法達(dá)貝泊?。悍堑?/p>

無益，還可能有害

貧血是心力衰竭患者常見的臨床表現(xiàn)，與病情嚴(yán)重程度和死亡率增加相關(guān)?但一項研究顯示

，患者應(yīng)用達(dá)貝泊汀α（促進(jìn)紅細(xì)胞生成藥）治療貧血并不能改善臨床結(jié)局?RED_HF試驗是

一

項國際隨機雙盲試驗，共納入2278名伴有貧血（血紅蛋白9.0～12.0g/dl）的收縮性心力

衰竭

患者，隨機分為達(dá)貝泊汀α組或安慰劑組?主要終點是全因死亡+因心力衰竭加重而住院的

復(fù)合終點發(fā)生率?中位隨訪28個月，結(jié)果顯示，兩組主要終點無統(tǒng)計學(xué)差異，總死亡率相似

?

促紅細(xì)胞生成素達(dá)貝泊汀α（darbepoetin Alfa）治療貧血性心臟衰竭未產(chǎn)生任何臨床意義上

的改善，反而顯著性增加缺血性卒中和血栓形成事件?