胡申江

美國JNC（Joint National Committee）指南委員會自1977年成立以來，7屆委員會均由來自

心臟病?腎臟病?臨床藥理學領(lǐng)域的高血壓專家組成?到2003年，JNC共發(fā)布了7次美國預防

?檢測?評估與治療高血壓的報告，均由美國國立心肺血液研究所（NHLBI）發(fā)起?

2008年3月，NHLBI再次發(fā)函邀請有關(guān)成員參與編寫JNC8并構(gòu)成編寫小組?2013年6月，NHLBI

宣布不再制定臨床指南（包括正在進行中的JNC8），而改為分別由特定學術(shù)機構(gòu)制定相關(guān)指

南?

現(xiàn)將這一指南的主要內(nèi)容做以下簡要介紹?2014年JNC8并不是一部全面的指南?JNC8主要回

答了三個關(guān)鍵問題：①何時啟動降壓藥物治療；②降壓的靶目標值；③采用何種降壓藥物進

行降壓治療?

針對這三個問題，JNC 8編寫小組有9個推薦，其中推薦1～5回答問題1和2，即何時開始降

壓治療和降壓的靶目標值；推薦6～8回答問題3，即降壓藥物的選擇；推薦9根據(jù)專家意見提

出降壓的策略?

推薦1：年齡≥60歲的患者，SBP≥150mmHg或DBP≥90mmHg起

始接受降壓藥物治療，降壓目標值為<150/90mmHg?（強烈推薦_A級）

基于推薦1的推薦：年齡≥60歲的患者，如果藥物治療使達標的SBP更低（比如<140mmHg）

且耐受性較好?對健康和生活質(zhì)量無不良事件發(fā)生，治療無需進行調(diào)整（專家意見_E級）?

推薦1是依據(jù)隨機臨床試驗（RCT）的研究結(jié)果?研究發(fā)現(xiàn)，60歲及以上的人群設定SBP目標

值為低于140mmHg，與140～160mmHg或140～149mmHg相比，未得到額外的益處?但是，有2個

研究提供了支持SBP目標值低于150mmHg的證據(jù)，其平均治療的SBP在143～144mmHg?另外，

許多參與的被研究者的SBP達標時低于140mmHg且耐受性較好?

推薦2：年齡小于60歲者，起始接受降壓藥物治療的DBP≥

90mmHg，DBP目標

值為<90mmHg?（30～59歲，強烈推薦_A級；18～29歲，專家意見_E級）

推薦3：年齡小于60歲者，起始接受降壓藥物治療的SBP≥

140mmHg，SBP目標值為<140mmHg?（專家意見_E級）

推薦2主要依據(jù)5個DBP研究（HDFP?Hypertension_Stroke Cooperative?MRC?ANBP和VA Co

operative）提供高質(zhì)量證據(jù)：入選患者年齡30～69歲，起始接受降壓藥物治療的DBP≥90mm

Hg，且治療后目標DBP為<90mmHg，降低了腦血管事件?心衰和全因死亡?另外，基于HOT研

究的結(jié)果，DBP目標值80或85mmHg，與90mmHg相比，無更多益處?但是，小于30歲者，沒有

較高質(zhì)量的RCT來評估DBP升高接受藥物治療對健康結(jié)果有益處?

對于推薦3，缺乏RCT證據(jù)闡明這個年齡組SBP的降壓域值和降壓目標值應更高或更低，故沒

有強制性理由改變目前的推薦（140mmHg）?另外，DBP的研究提示DBP降至90mmHg以下可獲

益?但是，其中許多患者DBP低于90mmHg同時，SBP也低于140mmHg?因此，難以確定預后的

改善是由于DBP或SBP還是兩者同時降低所致?

推薦4：18歲及以上的合并慢性腎疾病（CKD）患者，起始接受

降壓藥物治

療的SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg，治療血壓目標值為<140/90mmHg（專家意見_E級）?

推薦5：18歲及以上的合并糖尿病患者，起始接受降壓藥

物治療的SBP≥140

mmHg或DBP≥90mmHg，治療血壓目標值為<140/90mmHg（專家意見_E級）?

對于推薦4，沒有充足的證據(jù)提示，<70歲伴CKD的高血壓患者降壓至<130/80mmHg改善心

血管病預后或死亡會優(yōu)于<140/90mmHg?但有一定的證據(jù)提示能延緩腎病的進程?

對于推薦5，有3個研究（SHEP?SYST_EUR?UKPDS）提示，伴有糖尿病的高血壓患者，SBP降

至<150mmHg能改善心血管病預后和降低死亡，但無證據(jù)證實SBP<140mmHg更好?在缺少證據(jù)

的情況下，JNC 8編寫小組推薦降壓的目標值<140/90mmHg，是為了使降壓的目標值與單純

性高血壓的成人（<60歲）目標值一致，便于指南的執(zhí)行?

推薦6：非黑種人的包括合并糖尿病的患者，起始接受降壓藥

物治療應包含噻嗪類?CCB?ACEI或ARB（中級推薦_B級）?

推薦7：黑人包括合并糖尿病的患者，起始接受降壓藥物

治療應包含噻嗪類

或CCB（普通黑種人群，中級推薦_B級；合并糖尿病的黑人，低級推薦_C級）?

JNC 8編寫小組根據(jù)RCT研究結(jié)果認為，推薦6中的四種藥物的任何一種對總體死亡率?心腦

血管?腎臟終點有著類似的作用，而心衰除外?改善心衰終點上起始使用噻嗪類利尿劑比AC

EI/CCB改善癥狀更有效，而ACEI比CCB改善預后效果更好，當選擇起始治療高血壓時應該考

慮到這點?JNC 8編寫小組同時提醒，許多患者需要不止1種降壓藥物來達標?推薦中僅說

明是起始降壓藥物治療的選擇，但作為聯(lián)合用藥，這四種藥物也都是很好的選擇?推薦中提

及噻嗪類利尿劑，包括氫氯噻嗪?氯噻酮和吲噠帕胺?另外，藥物足劑量對達標非常重要，

這與RCT研究中所見相似?

JNC 8編寫小組并未推薦β_受體阻滯劑作為起始降壓藥物治療，是因為有一項研究（LIFE

研究）顯示β_受體阻滯劑比ARB有更多主要復合終點事件包括心血管死亡?心梗?卒中，而

這一結(jié)果主要是卒中的發(fā)生較高?

需注意，沒有RCT研究比較以下這些藥物和4種推薦藥物的益處：雙重α1/β_受體阻滯劑（

如卡維地

洛）?血管舒張性β受體阻滯劑（如奈必洛爾）?中樞性α2_受體激動劑（

如可樂定）?直接血管舒張劑（如肼苯

噠嗪）?醛固酮拮抗劑（如安體舒通）?外周腎上腺素能受體拮抗劑（如利血平）?袢利尿劑

（如呋塞米）?因此，這些藥物沒有被推薦為一線用藥?

推薦8：≥18歲伴有CKD的高血壓患者，起始治療或加用藥

物應包含ACEI或ARB來改善腎臟預

后?無論人種或糖尿病狀態(tài)如何，這適用于所有CKD患者（中級推薦_B級）?

這一推薦是主要基于腎臟終點事件，因為ACEI或ARB在合并CKD患者中的心血管終點證據(jù)較少

，這一推薦適用于伴或不伴蛋白尿的CKD患者?需注意，相比β受體阻滯劑或CCB?ACEI和AR

B均不能改善CKD患者的心血管終點?

推薦9：如果降壓治療1個月未達標，可增加起始藥物劑量或

加用其他種類的第二種藥物，如

果使用兩種藥物仍不能達標，可以增加第三種藥物?但是不要合用ACEI和ARB?以上策略血

壓仍未達標或病情復雜的患者，建議高血壓?？漆t(yī)師就診（專家意見_E級）?

以上內(nèi)容介紹了2014年JNC 8的主要觀點，供臨床醫(yī)生在工作中作為參考，原文可以進一步

從JAMA雜志查閱?