王慧穎，林 暄

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，廣東 廣州510405）

多囊卵巢綜合征 (polycystic ovary syndrome，PCOS)是一種臨床表現(xiàn)多樣性、具有高度異質(zhì)性的疾病， 是引起不孕和月經(jīng)失調(diào)的常見內(nèi)分泌綜合征。 其典型的內(nèi)分泌特征是：高雄激素血癥，胰島素抵抗(insulin resistance，IR)和高胰島素血癥[1]。 PCOS患者不孕的原因主要為不排卵、 卵母細胞質(zhì)量差等。近年來隨著對PCOS 的進一步研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜局部能量代謝障礙是PCOS 患者弱的生育力和不良的妊娠結(jié)局的一個重要原因。 本研究通過觀察對比多囊卵巢患者子宮內(nèi)膜的胰島素（INS）及其受體（INS-R）治療前后的表達程度，以探討加減蒼附導(dǎo)痰湯治療PCOS 的作用機制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2011年3月～2013年3月本院婦科門診就診的痰濕阻滯型多囊卵巢綜合征患者30 例為觀察組。 PCOS 診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2003年鹿特丹會議推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“中藥新藥治療月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)的臨床研究指導(dǎo)原則”中痰濕阻滯證標(biāo)準(zhǔn)[3]。 并選取輸卵管性不孕患者30 例為正常對照組。 兩組間年齡、體質(zhì)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。 所有研究對象無肝腎疾病、心腦血管疾病、糖尿病，3個月內(nèi)無使用激素類藥物史。

表1 兩組患者年齡、體質(zhì)量比較 （±s）

表1 兩組患者年齡、體質(zhì)量比較 （±s）

組 別 n年齡（歲） 體質(zhì)量（kg）對照組 30 31.06±5.56 61.16±3.16觀察組 30 30.76±5.51 58.73±3.66

1.2 治療方法

觀察組：服用加減蒼附導(dǎo)痰湯（藥物組成：蒼術(shù)10 g，香附15 g，膽南星10 g，陳皮6 g，石菖蒲10 g，法半夏10 g，菟絲子20 g，皂角刺10 g，茯苓15 g，當(dāng)歸10 g，丹參15 g，熟地黃15 g，水煎液由廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中藥房提供），月經(jīng)干凈后（閉經(jīng)患者就診當(dāng)天）開始服用，經(jīng)期停藥，每日1 劑，早晚2 次，飯后0.5 h 服，連續(xù)治療1個療程（3個月經(jīng)周期，無月經(jīng)來潮、無排卵者用藥3個月）。

1.3 觀察指標(biāo)及方法

1.3.1 排卵及妊娠 （1）排卵監(jiān)測：各組均于月經(jīng)第9 天行陰道超聲監(jiān)測卵泡生長，監(jiān)測頻率為1 次/3～4 d， 至少測定1個卵泡直徑大于14 mm 時改為隔日監(jiān)測，觀察到優(yōu)勢卵泡并消失則視為排卵。 （2）妊娠監(jiān)測：于排卵后第8 天（無月經(jīng)來潮、無排卵者于治療完成后當(dāng)天）抽血查HCG，以確定有無成功受精；3～4 周行陰道超聲檢查，若看到宮腔內(nèi)有胎囊及胎心搏動者則為妊娠。

1.3.2 INS 及INS-R 表達檢測 排除妊娠者， 取得患者同意， 采用Medscand Eddorette 管吸取少量內(nèi)膜組織用10%福爾馬林液體固定，脫水，石蠟包埋切片，備用。標(biāo)本按免疫組化CSA 法處理，測定相關(guān)指標(biāo)。 結(jié)果判定：INS 和INS-R 在子宮內(nèi)膜間質(zhì)細胞和腺上皮細胞的細胞質(zhì)中，呈陽性表達，棕黃色，但強度有所不同。 所有切片采用北京航天航空大學(xué)病理圖像分析系統(tǒng)3.0 版對染色強度進行定量分析。放大倍數(shù)為200 倍，普通光源照明。在高分辨率圖像監(jiān)視器下對每張玻片均隨機選取5個視野，測定每個視野的陽性表達的光密度值（OD）。計算其均值，作為該片的代表值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料用“±s”表示，t 檢驗；方差齊性時，用單因素方差分析，組間比較用q 檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后INS、INS-R 表達比較

觀察組治療前INS 表達高于對照組 （P＜0.01），INS-R 表達低于對照組（P＜0.01）；治療后INS 表達下降（P＜0.05），INS-R 表達升高（P＜0.05），與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 兩組治療前后INS、INS-R 表達比較 （±s）

表2 兩組治療前后INS、INS-R 表達比較 （±s）

注：與本組治療前比較*P＜0.05；與對照組比較△P＜0.01。

組 別 n INS INS-R觀察組 治療前 30 131.25±16.52△ 111.67±12.56△治療后 25 108.53±16.38* 119.13±10.94*對照組 30 104.65±18.50 121.81±11.75

2.2 兩組治療過程中排卵率比較

觀察組排卵率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。 觀察組治療期間懷孕5 例，懷孕率為16.7%。

表3 兩組治療期間排卵率比較

3 討論

子宮內(nèi)膜細胞的分化和成熟需要足夠量的能量代謝（主要是葡萄糖的轉(zhuǎn)運利用），Glintborg 等指出GLUT4 做為葡萄糖的轉(zhuǎn)運載體在子宮內(nèi)膜腺體組織成熟過程中發(fā)揮著重要作用[4]。 在子宮內(nèi)膜上有葡萄糖轉(zhuǎn)運體1(GLUTl)和4(GLUT4)表達，而后者的表達程度與胰島素抵抗 （IR) 密切相關(guān)[5]，IR 在PCOS 發(fā)病過程中起著重要作用。 信號的跨膜傳遞需要通過INS 與受體結(jié)合來得以實現(xiàn)。 而IR 的發(fā)生亦導(dǎo)致了內(nèi)膜雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、整合素β3 蛋白表達水平的顯著下降[6]。GLUT4 運送葡萄糖的的機制是通過INS 受體的自身磷酸化作用使其由細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細胞膜上，促進葡萄糖由細胞外到細胞內(nèi)的跨膜轉(zhuǎn)運，為完成細胞的生物學(xué)功能提供能量。 當(dāng)IR 發(fā)生時INS 受體絲氨酸磷酸化而酪氨酸激酶活性減弱，終止信號轉(zhuǎn)導(dǎo)[7]。 王瑋等[8]研究表明內(nèi)膜細胞分化和代謝過程需要GLUT4 參與，推測其表達程度的降低參與了子宮內(nèi)膜的胰島素抵抗。 同時其在相關(guān)臨床研究中亦發(fā)現(xiàn)PCOS 患者子宮內(nèi)膜在基因和蛋白水平GLUT4、INS-R 蛋白表達均低于對照組水平[9]，而INS 表達均高于對照組水平，最終引起子宮內(nèi)膜代謝出現(xiàn)異常，使內(nèi)膜增生、分化及功能出現(xiàn)異常，表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜增殖癥或著床失敗。 本次研究的結(jié)果再次顯示PCOS 患者的子宮內(nèi)膜GLUT4、INS-R 表達較低，而局部INS的表達增加，與其實驗結(jié)果相一致。 其進一步認為PCOS 患者即使經(jīng)過單純胰島素增敏劑治療后分泌期內(nèi)膜對葡萄糖的轉(zhuǎn)運、 代謝仍存在異常和缺陷。而本次實驗中，經(jīng)中藥治療后INS-R 的表達較治療前有所提高，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。 證明加減蒼附導(dǎo)痰湯能夠促進對子宮內(nèi)膜組織對葡萄糖的攝取利用，對其能量代謝有一定的改善作用，但程度和具體作用機制仍需進一步研究探討。

中醫(yī)無“多囊卵巢綜合征”之病名，但對“月經(jīng)失調(diào)”、“肥胖不孕”等的論述和認識很早，中醫(yī)學(xué)很早就認識到痰濕是致病的一個重要的病因病機，并有諸多醫(yī)家的著作中指出當(dāng)以燥濕化痰為主要組方立法。 中醫(yī)藥具有整體觀念、辨證論治和多系統(tǒng)、多靶點調(diào)理的特點和優(yōu)勢， 治療PCOS 取得良好的排卵率和臨床妊娠率。 倪鈴等[10]研究得出補腎化痰藥物可能是通過調(diào)節(jié)下丘腦一垂體一卵巢軸的功能來起到治療PCOS 的效果這個結(jié)論。 蒼附導(dǎo)痰湯是化痰燥濕的經(jīng)方， 但用于治療痰濕阻滯證PCOS時方中缺乏行血調(diào)經(jīng)之品。 故在此基礎(chǔ)上加以補腎健脾化痰，活血調(diào)經(jīng)，組方加減蒼附導(dǎo)痰湯治療痰濕阻滯型PCOS，并觀察到經(jīng)該方治療后早期流產(chǎn)率降低，妊娠成功率高，臨床療效確切，明顯優(yōu)于單純應(yīng)用西藥來促排卵治療。 但是單純的該方治療排卵率低于對照組（見表3），這可能導(dǎo)致了觀察組妊娠率的降低， 故如何能提高該方的排卵率是以后研究的重要方向。 相關(guān)研究[11]也證實加減蒼附導(dǎo)痰湯治療PCOS 療效顯著，可改善肥胖型PCOS 的胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，調(diào)整內(nèi)分泌，并降低脂肪細胞因子瘦素、腫瘤壞死因子-α 及抵抗素水平，降低BMI；以及升高脂聯(lián)素水平，提高胰島素敏感性，從而改善IR[12]。 本次研究亦得出加減蒼附導(dǎo)痰湯能使PCOS 患者子宮內(nèi)膜局部INS-R 的表達增加，降低內(nèi)膜局部INS 的表達，改善局部胰島素抵抗情況， 可能有利于受精卵的著床。 但其深層作用機制仍需進行深入的研究。

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